关键词：眼科学;知识问答

　　176.为什么上斜肌麻痹最为常见?

　　各种眼外肌麻痹中,以上斜肌麻痹最为常见。因为上斜肌受滑车神经支配,该神经在颅内段走行最长,且滑车位于眼眶前方的表浅部,最易遭受外伤及眶内炎症的侵犯。先天性者多见于儿童,且常为部分性,多属滑车神经发育不全;滑车神经或上斜肌产伤;上斜肌发育不全或缺如、肌止端异常、肌肉纤维化所致。患儿多呈现头位异常(斜颈)及垂直性斜视为主征。后天性者各年龄组均可发生,多系外伤、血管性疾病、炎症、病毒、胶原性血管性疾病、毒性物质、中枢神经系统病变、中枢神经系统肿瘤所致。其中以外伤原因占首位,闭合性头颅外伤最多见。有时,虽是很轻微的闭合性头部外伤,患者常常不自觉,但也可发生上斜肌麻痹〔10、6〕。

　　177.为什么外展神经麻痹也较为常见?

　　因为第Ⅵ颅神经核的位置和神经在颅内的经路较长,所以,受损机会较多,是最常见的神经麻痹,分为先天性和后天性麻痹。先天性者以先天性外直肌、单独发生麻痹者较为多见,25%为双侧性。如为单侧、则最多发生在左侧。后天性者在后天性单条眼外肌麻痹的患者中,外直肌单独麻痹也极为常见。在老年人,多为血管性原因,其次为肿瘤,其他如海绵窦综合征、眶上裂综合征、眶尖综合征、外伤及任何引起颅内压增高的情况,均可累及外展神经而造成外直肌麻痹〔10,6〕。

　　眼外伤部分(23题)

　　178.为什么电光性眼炎的患者,多在午夜才来就诊?

　　电光性眼炎,又称紫外线性眼炎或紫外线性角膜炎。工厂中,主要是电焊工、金属熔锻工及其辅助工,好发生这种损伤;医院的医生或护士使用紫外线消毒时及水银灯下的电影工作者,因长时间接触也可发生;在高山、雪地、沙漠、海面等眩目、耀眼的环境下工作者,因长期接受日光中大量反射的紫外线,也可引起类似本病的症状,习惯上称此为雪盲。大量的紫外线被角膜上皮细胞吸收后,产生光电生化反应。表现为抑制细胞核的有丝分裂,细胞核膨胀、破裂及上皮细胞的脱落。轻者角膜上皮细胞可在24～48小时再生、自愈,故本病能很快恢复而不致造成永久性损害。在紫外线的直接或间接照射后,当一日内照射蓄积约15分钟以上时,经6～10小时方可出现症状,故往往白天工作,夜间患病,所以直到午夜才来就医〔2、10、3〕。

　　179.为什么脉络膜易于玻裂,破裂时的裂口呈弧形、且其弧形弯度朝向视乳头?

　　因为当眼球受到钝力性挫伤时,其着力点常以眼球的后极部为中心。脉络膜的韧性较视网膜差,且远不及巩、角膜坚固,故易于破裂。眼球系球形,其后极部类似锅底状,又由于脉络膜的纤维走行关系,故当脉络膜破裂时,其裂口呈弧形撕裂,多呈新月形、常位于视盘周围,与视盘呈同心弧或同心圆形,其弧形弯度朝向视乳头,并以此为其特征〔2、3、10〕。

　　180.为什么视神经挫伤时,受伤眼的直接对光反应消失,而间接光反应尚存?

　　因为视路和光路开始时并行,到蝶鞍部均是内侧交叉,外侧不交叉,但当接近外侧膝状体时,两者分开、光路纤维离开视束,经四叠体上丘臂进入中脑顶盖前区,终于顶盖前核。在核内交换神经元、发出纤维,一部分绕过大脑导水管与同侧E—W核相联系;另一部分经后连合交叉到对侧,与对侧E—W核相联系,所以,当视神经挫伤时,可以发生受伤眼的直接对光反应消失,而间接光反应尚可存在〔2〕。

　　181.为什么在眼钝挫伤的前房积血时,不做冷敷,也不做热敷?

　　因为冷敷时,可促进前房积血凝固,形成凝血块,不利于吸收,故不做冷敷;热敷时,可使血管扩张,容易造成继发或晚发出血,故也不做热敷〔3〕。

　　182.为什么在眼钝挫伤的前房积血时,不缩瞳也不散瞳?

　　因为缩瞳可使瞳孔缩小,眼钝挫伤时,除前房积血外,常伴有外伤性虹膜、睫状体炎,可能发生虹膜后粘连,故不予缩瞳;散瞳时,可使虹膜面积缩小,会减少或不利于前房积血的吸收,且散瞳后增加了虹膜的厚度与皱襞,虹膜根部,即虹膜未卷可嵌入房角入口而使房角狭窄或关闭,易于引起继发性青光眼,故不散瞳〔3〕。

　　183.为什么对眼球穿孔伤患者,不应冲洗结膜囊?如有异物或泥、沙等物时,应如何处理?

　　因为健康人的结膜囊内,也不都是经常处于无菌状态的;特别是外伤后,可有泥、沙、土块等各种异物溅入结膜囊内,都会带有细菌。一旦进行冲洗,既便以无菌的生理盐水冲洗,也可将存于结膜囊的细菌或不洁物等,被冲进角或巩膜裂伤的创口内,从而,造成眼内感染,所以,对角或巩膜有裂伤者,不得冲洗结膜囊。但如有上记异物时,可以0.5%无菌Dicain行眼表面麻醉后,用湿的无菌棉沾出或用小镊子夹除异物,以免再造成感染〔3〕。

　　184.为什么对眼球穿孔伤的病人不准加压其眼球?

　　因为加压眼球,可以造成眼内容脱出,特别是巨大角、巩膜裂伤时,就是患者用力眨眼,也可造成眼内容脱出;虹膜脱露,夹持在创口内。所以对这类病人,医生在检查时,只能以棉小心、轻巧地开眼睑,简单而敏捷地,查看一下创口即可,不准加压眼球,更不准指测眼压;还要告诉青年医生、进修或实习医生、护士,不要加压眼球;更应告诫病人不得以手揉眼〔3〕。

　　185.为什么对眼球穿孔伤的病人,有时术前应静脉滴20%Mannital后,再予以缝合裂伤?

　　因为静脉滴入20%Mannital 250ml后,可使玻璃体脱水、浓缩,从而,可减少或防止行角、巩膜裂伤缝合时,玻璃体外溢〔3〕。

　　186.为什么对眼球穿孔伤的病人在进行裂伤缝合时,要用缝线开睑,既便做了球后浸润麻醉,也不准按摩眼球?

　　因为放开睑器可以加压眼球,易于促使眼内容脱出,而缝线开睑则无此弊端;行球后浸润麻醉时,特别是,注入药量多时,也容易造成眼内容脱出,所以,最好不做,既便做了,也不得注入药量过多,更不准以手按摩眼球,可等待麻药自行扩散吸收,目的是为了防止眼内容继续脱出〔3〕。

　　187.为什么对眼球穿孔伤后虹膜脱露时,既可还纳,又可以剪除虹膜?

　　眼球穿孔伤后,极易造成虹膜脱露(如患者眨眼或揉眼时),此时要根据具体情况而进行处理,虹膜脱露时间短(24小时以内),眼局部也很清洁时,可在应用抗菌素液频繁点眼下,施行虹膜还纳术,以保持圆瞳孔;如遇虹膜脱露时间很长,脱露的虹膜已破损或眼部不洁等情况,则可以切(剪)除虹膜,有利于防止发生眼内感染〔2、3〕。

　　188.为什么眼球穿孔伤、内眼手术或角、巩膜裂伤缝合术后的病人,亦易于发生交感性眼炎?

　　交感性眼炎(Sympathetic ophthalmia)是双眼发生的肉芽肿性色素膜炎;是指受穿孔性的外伤眼、或内眼手术眼等,在经过一段时间的非化脓性葡萄膜炎后(往往是受伤后2～8周最多,或更长时间后,也有数年后发病者),在另一

　　眼发生同样性质的急性弥慢性葡萄膜炎者(受伤眼称为刺激眼exiting eye,未受伤眼称为交感眼Sympathetic eye)。交感性眼炎的病因尚不清楚:有人认为与病毒和自身免疫因素有关;也可以说是在眼外伤的契机下,引起的特发性葡萄膜大脑炎的表现;目前认为是自身免疫性疾病。视网膜S抗原、视网膜色素上皮和色素膜色素细胞皆可能为本病的抗原,当眼球受穿通伤后,抗原从眼球封闭状态下溢出,产生自身免疫反应而致病。本病在意外伤的发病率比手术眼的发病率高20～50倍,我国为13倍;角、巩膜创口内有色素膜嵌顿者,最易诱发本病。但由于近些年来,对眼外伤处理技术的进步,使交感性眼炎的发病率已降至0.1%左右〔10、2〕。

　　189.为什么铁锈沉着症对眼球的损害,要比铜锈沉着症严重?

　　因为,铜锈沉着症时,主要侵害眼的界膜组织(如角膜的后弹力层、玻璃体前界膜、晶体囊膜及睫状韧带),而铁锈沉着症则主要沉着在:角膜基质内、虹膜、括约肌、扩瞳肌、睫状体、晶体(呈弥漫性黄色)、玻璃体(变性,液化并变为混浊)、视网膜(形成类似视网膜色素变性的眼底形态)等各个组织中,患者常有夜盲、视野缩小等严重后果,终至失明。所以铁锈沉着症对眼球的损害,较铜锈沉着症严重得多〔4〕。

　　190.为什么铁锈沉着症时,受伤眼的瞳孔散大,调节反应消失?

　　因为在瞳孔括约肌及扩瞳肌同时发生铁锈沉着的情况下,瞳孔便可呈中度散大状态;如睫状体也被累及时,则可引起对光反应及调节反应均告消失〔4〕。

　　191.为什么会发生眶上裂综合征,有何特征?

　　发生原因:①炎症:眶蜂窝组织炎,副鼻窦(筛窦等)炎;②肿瘤:眶内肿瘤;③外伤:钝力伤或眶骨骨折。特征:①球结膜及筋膜囊水肿(静脉还流或循环障碍);②上睑下垂;③眼球运动障碍(或固定不动);④眼球外下斜;⑤瞳孔散大、对光反应迟钝;⑥角膜知觉减退等。体征解释:主要应从眶上裂通过的神经和血管受累去理解。通过的神经为:第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ及第Ⅴ颅神经第一支及交感神经纤维等;通过的血管为:眼上静脉及脑膜中动脉的眶支等〔3、2〕。

　　192.为什么会发生眶尖综合征,有何特征?

　　原因:多由头部外伤所引起,如坠楼,被重物所压造成的眼眶部挤压综合征。其它原因与眶上裂综合征相同。特征:①具有眶上裂综合征时的特征;②突然视力明显障碍或无光感;可出现视乳头水肿(初期)及视神经萎缩(晚期)〔3、2〕。

　　193.为什么碱性眼灼伤时,其后果那么严重?

　　①碱性物质与结、角、巩膜组织的亲合力极强(因为角膜上皮、内皮和结膜是嗜脂性的,巩膜和角膜实质是嗜水性的,而碱性物质既能溶于水,又能溶于脂肪中),一旦接触则不易完全、彻底、干净地被清除掉;②碱性物质与角膜等的组织蛋白结合后,产生可溶性的蛋白结合物,使之浸入角膜深层及眼内组织,并迅速、继续地向深度、广度渗透和蔓延;③碱与角膜组织接触后,与细胞中的脂类产生皂化现象,籍此可破坏上皮细胞的脂肪外膜,可使碱类穿透眼球的各层组织;④碱能溶解、软化蛋白质,故可很快地向周围及深部组织扩散;⑤碱可产热而危害眼组织;⑥碱进入细胞后,由于pH值的迅速升高,使碱性物质与细胞成分所形成的化合物,更易溶解;pH值的升高又促进了化合物的离解和细胞膜脂类的乳化,导致细胞壁屏障的崩解;⑦碱对细胞蛋白有很强的作用,能毁坏细胞的酶和结构蛋白;⑧碱还富于吸水性,通过脱水作用,损害细胞的正常平衡。综上所述,足以证明,碱性眼灼伤的后作用是非常强的。所以在临床工作中,对其预后的判定,应慎重观察后再做判定〔2、4〕。

　　194.为什么对碱性眼灼伤的病人,要强调进行现场急救,决不应该不采取必要措施就送往医院?

　　因为、凡是从事强碱工作的人员,都对它的急救常识有所了解,工作现场也会有一些急救设备。既便没有,在眼睛被溅入碱性物质后,打开自来水的水笼头,扒开眼睑,在现场进行彻底地、充分地冲洗眼部是至关重要的(如为固体的碱块,应立即取出后);这对今后的治疗,对减少和防止碱性物质对眼组织的继续侵害有重要作用。比立即要救护车送往医院好得多。所以要强调在现场内,争分夺秒地就地彻底冲洗受伤眼。决不应在现场不进行任何急救措施(那怕是简单的用自来水冲洗也好)就送往医院的做法。因为延误几分钟的急救,就可造成不可弥补的损失〔3〕。

　　195.为什么碱性眼灼伤后,易引起角膜溃疡穿孔?

　　因为:①眼碱化学性灼伤后,由于其碱性物质对眼组织的损害及其特性等,可迅速造成角膜组织坏死,脱落后多形成角膜溃疡,角膜变脆、变薄,在眼压的作用下,可导致角膜穿孔;②眼碱化学性灼伤后,角膜组织中、含有大量的胶原酶(正常时无),能消化、分解胶原,故易于引起角膜溃疡、穿孔〔1410〕。