2014 年 11 月 17 日，Michael A 等在 Medscape 上与大家分享了一例面部外伤后眼球运动障碍病例。

　　病例简介

　　8 岁健康男童，在玩蹦床时被踢到右眼眶区域。

　　患者立即出现垂直性复视，闭上右眼后症状改善。家庭医生发现其右眼上转受限。患者急诊就诊前出现过恶心、呕吐的症状。右眼突出，否认视物模糊。其父母未发现患者精神状态有所改变。

　　眼部检查

　　患者近视力 1.0，无视野缺损。第一眼位如图 1 所示。右眼上视有 -4 的眼球上转不足(图 2)，下视有 -2 的下转不足。左眼运动正常。双眼水平运动正常。右眼第一眼位时眼压为 13mmHg，上视时眼压增加至 23mmHg。左眼眼压为 12 mmHg。瞳孔正常，双眼附属器以及前后节正常。眼球无震颤。颌面部 CT(图 3)显示右眼眶底轻微骨折。

　　图 1：第一眼位

　　图 2：上视

　　图 3：颌面部 CT

　　根据检查结果，诊断为眼眶活板门样骨折致下直肌嵌顿。儿童尤其容易发生此型骨折。儿童骨质相对具有弹性，骨折后会产生反弹，使覆盖于上方的肌肉或者相邻的组织嵌入骨折缝(图 3)。这种肌肉嵌顿可以导致特征性的眼球运动障碍。本例患者恶心呕吐的症状提示眼心反射的可能性。

　　眼眶的钝挫伤可导致开放性眼球损伤，但是，该患者眼附属器、瞳孔、眼内压以及前后节都正常，所以不考虑开放性眼球损伤。

　　尽管眼外伤可导致球后出血，出现复视与恶心的症状。此患者眼球不突出，视力正常，眼压正常，且眼周无瘀血、瘀斑，暂不考虑球后出血的可能性。

　　患者脑外伤后偶发复视，多数由于辐辏不足或者眼球平稳跟踪运动功能损伤，伴随恶心与呕吐症状。但是该患者精神状态正常，垂直性眼动不足，颌面部 CT 显示眼眶底骨折伴肌肉嵌顿。

　　外伤性滑车神经麻痹会引起受累眼下转、内转不足，常伴有下斜肌亢进，内转时会有眼球上漂。患者眼球垂直性运动障碍以上转不足更为明显，而水平运动则正常。

　　临床经过

　　患者经过紧急前眶探查手术发现活板门样骨折伴下直肌和眼眶脂肪嵌顿。释放嵌顿组织，骨折处植入人造眼眶底板。眼球运动恢复正常。术后 7 周内，患者恶心症状消失，眼球运动障碍和复视现象消失。

　　对于儿童眼底骨折引发的周围组织以及眼外肌嵌顿所引起的并发症常常不为人所知。由于儿童骨骼弹性的增加以及非粉碎性骨折的发生，儿童常常发生眼外伤导致的所谓活板门样骨折。

　　该种骨折为线性无移位骨折，骨折骨迅速反弹回原来的位置，造成眼外肌以及周围组织的嵌顿，从而导致眼球运动障碍，引发眼心反射。由于其不造成结膜下出血，活板门样骨折又叫做“白眼”爆裂性骨折。

　　尽管活板门样骨折首次报道发生于 53 岁成年人，但该骨折不成比例地发生在儿童或者青年人。大多患者有复视和眼球运动伴眼痛症状。最为显著的特征为单眼眼球运动不足，尤其是骨折的对立方向，但也偶尔出现骨折方向的眼球运动不足。该现象可被被动引出。大多数患者对侧眼检查正常，从而常常导致忽略患者情况的严重性。

　　轴向或冠状扫描可发现该种骨折。然而一项回顾性研究发现，对于儿童来说，CT 检查只能发现少于 50% 此种骨折，大多数在外科手术过程中确诊。因此，诊断该种疾病应首先考虑临床症状，而非 CT 检查。

　　该种骨折还导致一些患者出现眼心反射，导致迷走神经紧张，以心跳过缓、心脏传导阻滞、恶心、呕吐、晕厥为特征。该反应为三叉神经眼支和迷走神经介导，引起副交感神经系统反应牵拉眼外肌。该反射使 1/3500 患者发生致命性的节律障碍。

　　研究还发现，活板门样骨折施行紧急外科手术可改善短期以及长期结局。除外可以还预防致命性节律障碍，早期解放嵌顿组织可减少肌肉局部缺血、纤维化以及收缩，减少发生永久性复视的可能性;填补眼眶壁的缺陷，以防嵌顿的组织释放后，骨折骨仍未回到正常位置。