【摘要】目的：利用改良的PBL教学方式(SEC3模式，即系统专业课(传统PBL教学)实验室培训临床实践回顾性检讨临床工作)，对眼科学专业学位硕士研究生进行临床前强化培训，探讨改良的PBL教学模式对于加强专业学位研究生临床适应性的作用。方法：选择中国医科大学眼科学系专业学位研究生31人，随机分成两组。I组采用传统模式，在临床工作中学习眼科基本知识与基本操作。II组采用改良的PBL模式进行为期1mo的教学，同时参与临床工作。两组研究生带教教师相同。3mo后，利用问卷、专业知识笔试、基本临床操作考核方式对两组学生进行考核，并对考核结果进行综合分析。结果：两组学生对于临床常见住院病种的掌握程度差异并不明显，但是在眼科基础知识掌握的广度与深度以及基本临床操作方面，II组显示出了比I组显著的优势。结论：改良的PBL教学模式是传统PBL教学模式的发展，比传统PBL模式具有更好的知识系统性与接受性。相对于传统医学教育模式，PBL还可以调动学生的自我学习兴趣。不仅仅适用于本科阶段临床教学，对于临床专业学位研究生尽快适应临床工作帮助很大，尤其对于眼科等本科阶段为考查科目的学科优势明显。
0引言
眼科学是研究视觉器官(包括及其附属器、视神经及视路)疾病发生、表现、诊断、治疗和预防的医学科学。作为神经感觉系统当中非常重要的器官，自1851年的Helmholtz发明了检眼镜，眼科学才真正独立成为一门学科。
在我国，眼科学虽然是高等医学院校所开设的一门临床必修课，但是由于其在本科教学阶段尚属考查课，与其他大科相比，眼科学课时少，讲授的内容深度有限;由于视觉器官解剖学的特点及其功能的复杂性，也决定了其检查、处理和研究方法与其他临床学科有很大的差别，因此眼科学也是一门专业性相对较强的学科，而大多数学生在繁重的考试课学习压力之下，往往对该科不够重视;加之研究生入学考试时并没有针对眼科学的专门考试，因此大多数学生直到步入临床工作岗位之后，对于眼科基本技能和基本理论的掌握程度仍很有限，甚至近98%的医学生毕业之后将没有机会再次接触眼科学[1]。然而，目前教学医院的实际情况是：专业学位研究生入科实习后就要在短时间内承担起住院医师的职责，要求能够进行一定程度的临床工作，这对于基础知识掌握尚不完善的眼科学研究生来说比较困难。而跟老师一起出门诊的方式学习到的病种往往比较单一，不能够很快的承担起急诊等复杂情况的接诊认症工作。
PBL(problem based learning)即“基于问题式学习”或“问题导向学习”，与我国传统医学高等教育“主题导向学习模式”(subject based learning, SBL)不同，其核心在于临床前期课或临床课中，以问题为基础、学员为主体、教员为导向的小组讨论式教学方法，打破学科界限，围绕问题，以塑造学员的独立性，培养创新力、有效运用知识解决问题的能力为教学目标[2,3]。
PBL教学模式最早由加拿大McMaster大学医学院提出并开始实施。其完整的概念由美国南伊利诺斯大学医学院的Dr. Howard Barrows提出。这种教学模式把学生置于复杂的、有意义的问题情境中，并让学生成为该情境的主人，让学生自己去分析问题、学习解决问题所需的知识，一步一步地解决问题。通过训练，逐步培养学生自主学习、终生学习的习惯与能力。老师们把实际工作中的问题作为教学材料，采用提问的方式，不断地激发学生去思考、探索，最终解决问题[4]。有利于教师与学生、学生与学生之间的交流[5]。PBL教学模式在国际上很流行。近年来，在我国医学教育界也被逐渐应用于本科生临床前及临床教育阶段，取得了一定的成绩。如何能将这种先进的教学理念引入研究生临床教学，帮助专业学位研究生，尤其是“小科”专业学位学生尽快掌握临床常见病及突发病的诊断与治疗，在目前的医疗环境和高校扩招的新形势下显得尤为重要。
近年来，我中心对研究生教学实习带教实施了一系列的改革，尤其是对为越来越多医科院校本科临床阶段教学所使用的PBL模式进行了一系列的革新与补充，创立了改良的PBL教学模式(SEC3模式，即系统专业课(传统PBL教学)实验室培训临床实践回顾性检讨临床工作)，以适应我国现阶段专业学位研究生实际学习和工作的需要，取得了一定的教学效果，现总结如下。
1对象和方法
1.1对象 选择中国医科大学眼科学系专业学位研究生31人，其中男生12人，女生19人，随机分成两组，使年龄、性别、本科阶段是否接受过PBL教学的经历等情况相匹配。分组后I组14人，II组17人。
1.2方法 实施时间均选择于研究生0.5a基础课结束后，正式入科实习开始。I组采用传统模式，3mo内一直在临床工作中学习眼科基本知识，随所见病例学习眼科基本操作。II组采用改良的PBL模式进行为期1mo的教学，同时参与临床工作。具体实施方式为研究生专业课结束，正式入科工作后给两组学生制订相同的眼科PBL教学专用教案，提示每章重点内容。同时II组学生在0.5mo后开始为期1mo的PBL教学：带教教师讲授眼科解剖、症状学及常规检查仪器使用后，由组内研究生按照教案所提示的内容及进度，分别对眼科每一教学内容准备相应的专题报告。同时，要求学生不得仅仅依据课本所限的材料进行分析，必须广泛的运用图书馆、网络以及书店来准备自己的教案。每个教学内容必须准备一个时间不低于2h的发言，并要求做成PPT形式。每人的讲授完成后必须接受其他研究生及教师的提问，提问与回答的时间为40min～1h，在这一过程中其他研究生可以就自己对于知识的掌握情况帮助其回答问题，达到取长补短的目的。之后，由教师根据所讲授的内容，提出1～2个病例(case)，并在讨论完成之后要求每位研究生书写一份相对完整的门诊或住院病志与简要治疗方案。最后由教师根据课程讲授及学生分析问题情况给与总结，不仅要向学生阐明问题的原因和结果，并且需要对相关知识及最新进展进行简要概述。在每个教学内容讨论结束之后，由带教教师安排学生进行相关内容的实验室培训，具体包括各种检查方法的实际操作，眼科基本治疗手段的系统培训，以及相关病种所涉及到的手术的基础培训。所有手术操作培训均在辽宁省高校晶状体重点实验室内完成。实验室培训结束之后，由带教教师引导学生就该单元所涉及到的一个主要疾病进行具体的实践诊断与治疗方式的讨论。其中，门诊病种由带教教师模拟病人，由学生进行问诊及检查方法考核;住院病种直接选择中国医科大学附属第四医院眼科中心住院患者进行实际演练。针对上一阶段学生所出现的问题，由带教教师进行具体分析，包括问诊顺序及技巧，实验室检查的选择，治疗方案的选择等。II组学生在1mo的学习之后与I组学生一起，再进行2mo的临床实际工作，以巩固所学习到的内容，同时在上级医生的带领下解决实际的临床问题。3mo后，利用问卷、专业知识笔试、基本临床操作考核方式对两组进行考核，考核出题人与教学计划制订及实施人实行内容双盲。并对考核结果进行综合分析。
表1 II组学生对改良PBL教学模式的意见反馈(略)
2结果
每批学生在考核后，我们均对各种考核结果进行综合分析。对于II组学生无记名问卷的统计情况显示出了其对于改良PBL教学模式的极大支持(表1)。另外，两组学生对于临床常见住院病种的掌握程度差异并不明显，但是在眼科基础知识掌握的广度与深度以及基本临床操作方面，II组显示出了比I组显著的优势。
3讨论
传统的教学观念把知识视为不可更改的定论，把教学看成是知识从外到内的输入。学习者只需理解和记忆书本上的知识就行。教师在整个教学过程中处于绝对主导地位。其最终结果是学生的学习兴趣和积极性被大大扼杀，对学习感到厌烦和不满，创造性被泯灭。在我国当前的形势下，高校扩招、患者维权意识增强等现状造成了医学生赖以提高自身水平的实际教材越来越少，医学生独立分析和解决实际临床问题的能力让人担忧。而PBL教学理念认为“问题是学习的起点也是选择知识的依据”，教师是学生学习的促进者、推动者或辅导者。通过PBL教学，学生将学会如何获取知识，能够独立自主的学习。这在目前医学知识更新较快，传统教科书更新速度相对滞后的情况下起到了很好的补充作用。
PBL是将问题作为学习的刺激物，而不是将以前学过的材料背景作为学习新内容的刺激物。要想解决问题就得搜集与问题相关的知识。但传统PBL教学模式往往提供简单的病例，虽然PBL教学方式中所设计的问题是围绕专业实践中高影响力问题来组织的，经过良好的设计可以绝大部分的包含所学科目的核心内容，但是由于形式所限，学生在自学过程中往往感到知识掌握不够系统，内容比较分散，同时对于知识掌握的广度与深度比较局限。而改良的PBL模式通过自学前提供基本教学大纲，同时给与“引入式”讲授课的方法，使学生对于科目尤其是以往并不被关注的考查课能够更快的适应与入门。改良的PBL教学模式同时增加的其他环节循序渐进，能够让学生更好的掌握所学内容，达到短时间之内的学以致用。
PBL教学模式在我国大多应用于考试科目的本科阶段教学，对于考查课，即使是通过入学考试的研究生往往也知之甚少。通过改良的PBL教学，在研究生正式进入临床工作之前能够建立比较详尽的知识体系，对其进一步学习和更快的适应临床工作提供了一个良好的基础和平台。可以说，这一学习过程的本身就是锻炼学生分析与处理复杂问题的能力的过程。
通过我们近几年来的教学实践，我们认为改良的PBL教学模式是一种适合现阶段医疗实际的一种教学方法，它极大地调动了学生的自主学习积极性，有利于学生对于学科知识的系统掌握。实际操作的针对练习也有利于锻炼学生尽快掌握基本的医疗手段，达到学以致用的目的。但是，应该指出的是，由于研究生招生人数有限，本研究尚需要通过长期的学生积累进一步完善与提高。
总之，改良的PBL教学模式是传统PBL教学模式的发展，比传统PBL模式具有更好的知识系统性与接受性。相对于传统医学教育模式，PBL还可以调动学生的自我学习兴趣。不仅仅适用于本科阶段临床教学，对于临床专业学位研究生尽快适应临床工作帮助很大，尤其对于眼科等本科阶段为考查科目的学科优势明显。
【参考文献】
1 Quillen DA, Cantore WA. Impact of a 1day ophthalmology experience on medical students. Ophthalmology 2006;113(12):23072309
2 Matsui K, Ishihara S, Suganuma T, et al. Characteristics of medical school graduates who underwent problem based learning. Ann Acad Med Singapore 2007;36(1):6771
3王东，仲召阳.PBL教学模式在病理解剖教学中的应用.局解手术学杂志2004;13(6)：411
4 O’neill P, Duplock A, Willis S. Using clinical experience in discussion within problem based learning groups. Adv Health Sci Educ Theory Pract 2006;11(4):349363
5何为民，邓应平，陈晓明,等.眼科见习教学改革的尝试.国际眼科杂志2007;7(5)：1474 |
