0引言
急性视网膜坏死(acute retinal necrosis，ARN)是由人类疱疹病毒家族感染,以闭塞性视网膜血管炎(小动脉炎为主)、出血、坏死性视网膜炎、玻璃体炎、前房炎症、视神经炎及后期出现视网膜脱离为特征的严重致盲眼病之一[1]。该病起病急、发展快、可单眼发病或累及双眼,若不能得到及时治疗,后期常发生严重的并发症—视网膜脱离,造成严重的视功能损伤。ARN所致的视网膜脱离具有多发性裂孔(有时甚至出现后极部裂孔)，常伴严重的增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy, PVR)等特点，巩膜外加压和/或巩膜外环扎手术成功率相对较低。近年来，随着玻璃体切除手术技术的不断提高以及手术设备的不断改善，玻璃体切除术已被广泛地应用于ARN所致的视网膜脱离。2003 01/2008 01我们采用玻璃体切除术治疗ARN所致的视网膜脱离患者15例(15眼)，均取得了较好的临床效果,现报道如下。
1对象和方法
1.1对象 本组共15例(15眼)，其中男10例(10眼)，女5例(5眼);发病年龄14～55(平均32)岁;患眼最佳矫正视力为光感～眼前手动者11眼，眼前指数～0.1者4眼。眼部检查角膜后KP阳性者8眼，房水Tyndall现象阳性者5眼，所有患者玻璃体混浊。眼底检查所有患者均清晰可见视网膜脱离，脱离范围均在2～3个象限以上，4眼呈漏斗状脱离;周边视网膜均可见坏死病灶，有蜂窝状裂孔，其中5眼可见视网膜巨大裂孔;15眼均有大片视网膜固定皱襞、视网膜前膜，7眼伴有视网膜下增殖膜。PVR分级:C2～C3级者共11眼，D级共4眼。眼压6～11mmHg。患眼B超检查示视网膜脱离、玻璃体混浊。曾在当地检查诊断为葡萄膜炎5例，单纯应用糖皮质激素治疗,病情加重。所有患者入院后常规检查确定肝功能正常后，给予阿昔洛韦静脉滴注或口服治疗，急性期局部加用地塞米松球旁注射。本组15眼诊断均根据1994年美国葡萄膜炎协会(American Uveitis Society)制定的诊断标准[2]：(1)周边视网膜一个或多个局灶性、边界清楚的视网膜坏死灶;若未予抗病毒治疗,病灶进行性发展;(2)闭塞性血管病变;(3)前房内及玻璃体炎症;(4)视神经炎及后期发生视网膜脱离。
1.2方法 常规消毒铺巾，行标准巩膜三切口，切除玻璃体后，以眼内镊和/或剥膜钩/铲仔细剥除视网膜前膜，松解视网膜固定皱襞，使脱离视网膜游离并呈飘动状态，对于视网膜僵硬、嵌顿粘连较紧、视网膜下膜较多者，行视网膜切开术，切开视网膜前，眼内电凝拟切开部位处视网膜血管，以避免术中出血。视网膜切开范围为30°～360°，翻转已切开的视网膜剥除视网膜下膜。以放液为目的的小孔性切开选择在后极部鼻侧无血管处或颞侧远离黄斑处;以切除视网膜下增殖条索为目的的切开宜选择与增殖条索平行或垂直的视网膜切口，松弛性视网膜切开宜选择牵引最紧张处与牵引方向垂直的切口。以重水复位视网膜，在裂孔周围或视网膜切开的边缘行激光光凝，最后行气液交换，所有患者均以硅油填充玻璃体腔。对于视网膜增殖明显、术中行视网膜切开者，联合行巩膜外环扎术。术后随访6～12mo，观察患眼视力及视网膜复位情况。
2结果
2.1术后视力 15例(15眼)中除1例放弃治疗失明外,其余14眼视力均有不同程度提高,眼前指数者4眼，≥0.02者10眼，最佳视力为0.4。
2.2术中/术后并发症 术中出现医源性裂孔1例，行眼内光凝封闭;视网膜出血2例;术后出现高眼压1例，眼压>30mmHg;眼压<5mmHg 1例;发生并发性白内障4例。
2.3视网膜复位情况 15眼术后硅油填充时视网膜均在位。其中1例因继发性青光眼中途取出硅油而放弃治疗;4眼因并发性白内障无法观察眼底情况(眼B超提示视网膜未发生脱离),在取硅油时行白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入术。14眼于术后3.0～5.0(平均3.5)mo取出硅油，其中3眼发生硅油乳化。1眼取硅油后复发视网膜脱离。
3讨论
ARN发病一般比较隐匿，临床过程可分为急性炎症阶段、缓解阶段和后期并发视网膜脱离阶段。视网膜脱离为ARN最常见且严重的晚期并发症，发生率为70%～85%,常发生于6～8wk后。此类视网膜脱离的特点有：(1)由于炎性玻璃体的浓缩、机化、牵引以及炎性视网膜的萎缩变薄，使形成的裂孔多为巨大裂孔或多发性裂孔[35]。(2)暴露的色素上皮细胞通过裂孔移行至视网膜表面而产生增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)，而血眼屏障的破坏使血清中的生长因子进入眼内，更加刺激PVR的发展。(3)玻璃体炎性混浊及纤维化改变使之与周边区域粘连。
术前最大剂量阿昔洛韦的应用可减轻早期视网膜坏死灶的融解，而皮质类固醇与阿昔洛韦的联合应用则可减轻玻璃体炎症混浊及由此引发的玻璃体与视网膜的粘连。尽管这种标准的治疗方式效果显著，但由于基底部视网膜坏死灶融解的范围较广，仍然容易造成视网膜的脱离。
手术治疗方法有巩膜外加压/环扎术和玻璃体视网膜手术。当病例玻璃体炎症轻，视网膜裂孔较小，且局限于某个象限时，可以应用巩膜外加压/环扎术;但绝大部分ARN所致视网膜脱离有多发、巨大后极部裂孔，其复杂性使手术难度增加，单纯采用常规巩膜外手术成功率较低，仅为22%[6]。近10余年来，随着玻璃体手术的开展以及眼底激光及硅油、C3F8、SF6填充的联合应用，手术成功率有了很大提高，有文献报道其视网膜脱离复位的远期手术成功率已达83.3%[5]。从而证明了玻璃体手术的有效性。收入院的ARN患者15例(15眼)视网膜脱离的治疗均采用玻璃体视网膜手术,包括眼内光凝及硅油填充，手术中的眼内光凝不仅可以封闭视网膜裂孔、促进视网膜神经上皮与色素上皮的粘连,还可以毁坏视网膜的缺氧区域,防止新生血管膜的形成。由于ARN视网膜脱离的特殊性,手术中应注意尽量彻底地清除病变的玻璃体,必要时可联合晶状体摘除术以清除基底部玻璃体。彻底清除玻璃体和松解增生膜后,注入重水视网膜仍不能复位,采取在视网膜坏死、多发性裂孔、出血和病变部位靠近视盘端进行视网膜切开。在处理视网膜下膜时视网膜切开范围必须依视网膜下膜的形态和范围而定。此外，在切开视网膜前,以水下透热器凝结病变附近视网膜血管非常必要，否则易造成术中以及术后视网膜出血。本组2例因观察眼底见坏死部位血管已闭塞,未进行透热电凝,结果造成视网膜出血。对视网膜切开眼联合行巩膜外环扎，可减少由术后残留的炎症反应及由此产生的血眼屏障的破坏而形成的增殖。Morse等[7]报道有43.0%病例视网膜切开术后低眼压,本组出现1例，原因可能与前部PVR牵拉睫状突致睫状体脱离或房水分泌减少,或切开暴露的色素上皮吸收眼内液等因素有关。术中硅油填充可防止术后低眼压和眼内出血，提高视网膜复位率。
尽管玻璃体视网膜联合手术安全有效,但总体视力预后仍然较差,大部分视力<0.05,主要原因为视网膜脱离后视网膜感光细胞的损伤，视盘萎缩和黄斑退行性病变。视盘萎缩基本上源于急性视网膜坏死本身，但亦有可能部分地归因于长期眼内硅油的填充所产生的负面效应。
总之，ARN可致复杂性视网膜脱离，玻璃体切除术是治疗急性视网膜坏死所致视网膜脱离的最佳治疗方法，对于部分病例，需联合行巩膜外环扎术。 |
