病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项:

　　(一)病史

　　1.主诉　应注明眼别。

　　2.现病史 详细记录眼病发病过程;如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过;并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。

　　3.过去史 详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。

　　4.个人史 记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。

　　5.家庭史 记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。

　　(二)体格检查

　　眼部检查部分列入眼科情况项内(必要时绘图表示)。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。

　　眼科情况 下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。

　　1.视力 包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。

　　2.眼睑　①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。

　　3.泪器 ①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置，是否闭塞。③泪小管:有无狭窄、阻塞。④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。

　　4.眼球　①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状，位置(突出，内陷或偏斜)，搏动。③有无运动障碍或震颤。

　　5.结膜

　　睑结膜　①贫血或充血(弥漫性抑局限性)。②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。③乳头肥大，滤泡及疤痕(颜色、形态、大小、位置、排列)。④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。⑤有无分泌物，性状及量多少。

　　球结膜　①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血(颜色、范围、位置)，水肿。②光滑，透明，湿润，干燥，比托(Bitot)斑色素沉着。③疱疹，溃疡，损伤，异物。④睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。

　　6.角膜　①形状，大小，厚薄，弯曲度。②表面光滑、粗糙、凹凸不平。③透明度，混浊(疤痕性抑浸润性)大小、形态、位置、深浅、染色情况。④新生血管(深浅、位置、范围、形状)，新生物，损伤，角膜后沉着物，有无水肿，后弹力层皱褶等。⑤知觉。

　　7.巩膜 颜色、色素、充血、隆起、结节　、压痛、新生物、损伤。

　　8.前房　①深度:双眼比较、CT值。②房水:房水闪光，浮游颗粒，渗出物、血、脓(色、形、量、位置)。

　　9.瞳孔 大小、形状、位置，对称、闭锁、膜闭，对光反应(直接及间接)，调节反应，辐辏反应。

　　10.虹膜 ①颜色、色素多少及分布情况。②纹理。③充血、肿胀、萎缩。④缺损、粘连(前、后)、膨隆、震颤、穿孔、断离、疤痕。⑤新生血管、结节　、新生物、异物。⑥睫状体部压痛。

　　11.晶体 是否存在，位置，透明或混浊(大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影)。有无异物、脱位、色素沉着。

　　12.玻璃体 有无混浊、出血(形状、颜色、位置、大小、程度、活动度)、纤维增殖、新生血管等。

　　13.眼底(绘图)(1)视盘:颜色，边界，形状，隆起(以屈光度表示)，生理凹陷(杯盘比)，筛板小点，血管状况。(2)黄斑部:中心凹反射及附近情况，有无水肿、渗出物、出血、裂孔或囊样变性。(3)视网膜血管:有无屈曲、怒张、闭塞或搏动，动脉壁反光度、管腔大小、是否规则;动脉与静脉之比例及交叉处情况。(4)一般情况:①颜色、脉络膜情况。②水肿、渗出物、出血、色素、增殖、萎缩、疤痕(以上各点须写明形状、范围、部位)。(5)新生物、寄生虫、异物、新生血管。(6)视网膜脱离:部位、范围、高起屈光度数、裂孔(绘图)。

　　14.其他检查　(1)裂隙灯活体显微镜检查(须绘图)。(2)前房角镜检查(须绘图)。(3)眼压检查(注明测量方法、时间、是否用过散瞳、缩瞳及其他降眼压药物)。(4)视野检查(包括平面视野及周边视野两种检查，所用视标至少要有白、红两色)。(5)色觉检查。

　　眼科常用简字及符号表