泪道激光

　　【激光泪道成型术的原理及优点】

　　原理：利用激光的热效应和电离效应，即一定强度的激光束照射软组织或骨组织，使之产生凝固或气化，达到止血和去除病变组织的目的。

　　优点：无须皮肤切口，无瘢痕，术中一般不出血或很少出血，手术损伤小，即使手术失败也不影响眼鼻部的解剖结构，仍可手术治疗。

　　【泪道阻塞的常见部位及病因】

　　1. 泪点狭窄或阻塞

　　2. 泪小管阻塞：多发生于泪小管内侧端进入泪囊或泪总管处。

　　3. 鼻泪管阻塞：最常发生在泪囊和鼻泪管交界处，病变可遍及鼻泪管大部和全部。 病因：先天畸形，炎症，创伤，瘢痕，肿瘤等所引起。

　　【泪道阻塞的检查方法】

　　1. 要检查泪点的大小位置，是否与眼球接触。

　　2. 泪道冲洗：以判断泪道阻塞部位。

　　(1)泪小管阻塞：水由原道返流。

　　(2) 泪总管阻塞：针头不能触及鼻骨，水自下泪点注入从上泪点返流。

　　(3)鼻泪管阻塞：针头能触及鼻骨，水由下泪点注入自上泪点返流 3.泪囊碘油造影：造影剂充盈的下段为阻塞的部位。

　　【泪道激光成型术的适应症与禁忌症 】

　　适应症：泪点狭窄，泪小管、泪总管、鼻泪管阻塞，慢性泪囊炎。

　　禁忌症：无泪小点，泪小管离断，外伤后鼻骨错位，急性泪囊炎，泪囊摘除术后，泪囊肿物。

　　【术前准备】

　　对单纯性泪道阻塞明确阻塞部位后，即可激光治疗，对泪囊有黏液或脓液者术前用生理盐水加妥布霉素冲洗泪道，1次/日，待冲洗液干净后再做激光治疗。

　　【操作】

　　0.5%爱尔卡因表麻，2%利多卡因0.5~1.0ml注入泪小管或泪囊，充分扩张泪点，将泪道探针缓缓进入泪道阻塞处，抽出探针插入导光纤维，在发射激光的同时，将空心探针和导光纤维作为整体在泪道内做上下运动直到阻塞物消失有落空感为止。将空心探针退到阻塞点上方生理盐水冲洗，彻底清除泪道内分泌物及血凝块，注入滞留药物。

　　【泪道内滞留药物的选择】

　　1. 典必殊眼膏，0.3%的妥布霉素+0.1%地塞米松。基质为羊毛脂。

　　2.潇莱威

　　3.透明质酸钠

　　4.红霉素眼膏，迪可罗眼膏

　　【泪道内支撑物的选择 】

　　硅胶管，静脉留置针

　　【术后处理】

　　1.局部给予抗生素激素点眼

　　2.泪道冲洗：因泪道内残余典必殊眼膏，开始冲洗时可能不畅通，是否再次注入眼膏视冲洗通畅程度而定。

　　【并发症】

　　1.假道形成：最常见，如果出现假道，应停止操作两周后再进行第2次治疗

　　2.出血：激光本身有止血功能，偶有较多出血时可压迫或向泪道内注入麻黄素。

　　3.泪点受损：可造成泪小点的直接撕裂，激光散发的能量，沿泪道探针传播致灼伤

　　【手术技巧】

　　1.手术者要熟练掌握泪道探通法，打通小管时，光纤要沿泪小管走行及开口于泪囊的方向行进，打通鼻泪管时，光纤要指向鼻翼方向向下行

　　2.术中操作要减少不必要的动作，空针直径0.9mm，正常人下泪小管的内径约0.3-0.5mm虽有弹性但反复抽动会损伤泪小管的上皮细胞和弹性纤维，从而加重术后反应，易粘连使泪小管失去虹吸作用。

　　视网膜色素变性

　　视网膜色素变性是一种少见的遗传性眼病。本病表现为慢性、进行性视网膜变性，最终可导致失明。视网膜的一些感光细胞(视杆细胞)负责暗光下的视力。若视杆细胞逐渐变性，患者在暗光环境下视力明显减退(夜盲)。夜盲症状常在儿童期即出现，随时间发展，可出现进行性周边视野缺失。在晚期病例中，可仅残存一个小的中心视野(管状视野)和很窄的周边视野。 部分患者视网膜色素变性为显性遗传，父母双方只要有一方带致病基因，子女就会发病。也有部分患者视网膜色素变性为连锁性遗传，仅仅母亲带致病基因，子女才会发病。另有些病例同时伴有听力减退，这种类型视网膜色素变性多见于男性。

　　【病因学】

　　根据电镜、组织化学、电生理、眼底血管荧光造影等检查资料推测，认为本病的发生，主要由于视网膜色素上皮细胞对视细胞外节盘膜的吞噬、消化功能衰退，致使盘膜崩解物残留、规程形成一层障碍物，妨碍营养物质从脉络膜到视网膜的转动，从而引起视细胞的进行性营养不良及逐渐变性和消失。

　　【病理改变】

　　临床得到的标本均为晚期病例。光学显微镜下所见的主要改变为视网膜神经上皮层、特别杆细胞的进行性退变，继以视网膜由外向内各层组织的逐渐萎缩，伴发神经胶质增生。色素上皮层也发生变性和增生，可见色素脱失或积聚，并向视网膜内层迁徙。视网膜血管壁发生玻璃样变性而增厚，甚至管腔完全闭塞。脉络膜血管可有不同程度硬化，毛细血管完全或部分消失。视神经可完全萎缩，视肋上常有神经胶质增生，形成膜块，与视网膜内的胶质膜相连接。检眼镜下所见视盘的蜡黄色，一般认为与此有关。

　　【症状与功能改变】

　　⑴夜盲：为本病最早出现的症状，常始于儿童或青少年时期，且多发生在眼底有可见改变之前。开始时轻，随年龄增生逐渐加重。极少数患者早期亦可无夜盲主诉。

　　⑵暗适应检查：早期锥细胞功能尚正常，杆细胞功能下降，使杆细胞曲线终未阈值升高，造成光色间差缩小。晚期杆细胞功能丧失，锥细胞阈值亦升高，形成高位的单相曲线。

　　⑶视野与中心视力：早期有环形暗点，位置与赤道部病变相符。其后环形暗点向中心和周边慢慢扩大而成管状视野。中心视力早期正常或接近正常，随病程发展而逐渐减退，终于完全失明。 ⑷视觉电生理：ERG无反应，尤其b波消失是本病的典型改变，其改变常早于眼底出现改变。EOG LP/DT明显降低或熄灭，即使在早期，当视野、暗适应、甚至ERG等改变尚不明显时，已可查出。故EOG对本病诊断比ERG更为灵敏。 ⑸色觉：多数患者童年时色觉正常，其后渐显异常。典型改变为蓝色盲，红绿色觉障碍较少。

　　【眼底检查】

　　1)视网膜色素沉着：始于赤道部，色素呈有突的小点，继而增多变大，呈骨细胞样，有时呈不规则的线条状，围绕赤道部成宽窄不等的环状排列。色素多位于视网膜血管附近，特别多见于静脉的前面，可遮盖部分血管，或沿血管分布，于血管分支处更为密集。以后，色素沉着自赤道部向后极和周边逐渐扩展，最后布满整个眼底。在此同时，视网膜色素上皮层色素脱失，暴露出脉络膜血管而呈豹纹状眼底。晚期脉络膜血管亦硬化，呈黄白色条纹。玻璃体一般清晰，有时偶见少数点状或线状混浊。

　　2)视网膜血管改变：血管一致性狭窄，随病程进展而加重，尤以动脉为显著。在晚期，动脉成细线状，于离开视盘一段距离后即难以辨认而似消失，但不变从白线，亦无白鞘包绕。

　　3)荧光血管眼底造影所见：背景荧光大片无荧光区，提示脉络膜毛细血管层萎缩。视网膜血管可有闭塞，有时还可见到后极部或周边部斑驳状荧光斑。

　　【治疗】

　　(一)西医治疗 在国内，西医对此病尚无有效的疗法，有人认为小剂量维生素A及维生素E对本病或有帮助，但剂量不宜过大。

　　(二)选配专业医疗用遮光眼镜 目前，医疗科学证明，太阳光以及电子显示设备中的有害短波蓝光，对视网膜色素变性患者具有强烈的刺激作用，表现为“怕光”，强光可加速视细胞外节变性，所以必须戴用遮光眼镜。

　　(三)补充叶黄素 叶黄素广泛分布在正常人视网膜的一种具有视网膜保护作用的物质，是视网膜组织的重要组成成分，叶黄素具有优秀的抗氧化、对抗光损伤的能力以及视细胞营养作用，能够防止氧自由基及有害光对视网膜视细胞及色素上皮细胞的损害，提高视细胞的活性。人体自身不能合成叶黄素，主要来源于外界摄取，一旦缺乏，就会产生各种视网膜疾病，几乎所有视网膜病变都与叶黄素的缺乏有关。

　　(四)避免精神和肉体的过度紧张，保持身心放松，缓解压力 避免精神和肉体的过度紧张 过度紧张时体液内儿茶酚胺(catecholamine)增加，脉络膜血管因此收缩而处于低氧(hypoxia)状态，使视细胞变性加剧。我国传统的气功(静功)，能以自己的意志高速大脑皮层及机体各器官的活动，如持之以恒，对防止本病视功能迅速恶化方面可能有益，这点还有待科学的进一步论证。

　　(五)中医疗法 中医对视网膜色素变性的治疗，明代傅仁宇《审视瑶函》中已列专篇讨论，对本病的治疗重用补益肝肾，健脾益气等法。近代医家在大量临床实践及实验研究中确定了较为稳定的证候模式，并提出了辨证标准及相应的治则与主方。尤其是活血化瘀、补益肝肾法的运用，进一步展示了中医药治疗视网膜色素变性的优势。所采取的治疗方法，有单独应用中药，有中药与针灸同时进行，或配合气功、推拿、按摩等，还可配合高压氧、量子血疗等法。

　　干眼

　　【干眼症】

　　指患者具有干眼的症状但无干眼的各种体征的情况，尤其是无眼表的损害，无引起干眼的局部及全身性原因。这些症状可能为一过性，如偶尔看书或用电脑引起的眼部不适但只要经过休息或短暂应用人工泪液则恢复正常。

　　【干眼病】

　　是指患者不仅具有干眼的症状及体征，且有引起干眼的局部或全身性原因。

　　【干眼综合征(Dry eye syndrome)】

　　亦称干燥性角结膜炎(KCS),是由于眼部和全身多种原因导致的眼部腺细胞分泌减少的常见眼病，常与年龄和激素代谢水平有关，女性多发。

　　【泪液的分泌】

　　泪液的分泌分为基础分泌和反射分泌。平时主要由副泪腺、分泌粘液的细胞和睑板腺分泌，度眼睛起到润滑，保湿，清除异物等作用，一般不会被察觉。当基础分泌不足时，会反射的引起主泪腺的分泌，可引起泪水增多的主诉，在鉴别时可做泪液分泌实验等检查。

　　视频终端综合症定义

　　视频终端综合征是指由于长时间在视频终端前操作和注视荧光屏而出现的一组无特征的症状，包括神经衰弱综合征(头痛、头晕、额头压迫感、恶心、失眠或恶梦，记忆力减退，脱发等)、肩颈腕综合征(麻木、感觉异常及震颤，有压痛以及腰背部酸痛不适)、眼部症状(视疲劳、干眼症、眼部发痒、烧灼异物感、视物模糊、视力下降、眼部胀痛、眼眶痛等)以及食欲减退、便秘、抵抗力下降等，甚至对内分泌系统产生一定影响等。

　　眼表感染性疾病

　　睑腺炎(麦粒肿)

　　睑板腺炎：睑板腺体的急性化脓性炎症，金葡菌感染。 外睑腺炎-毛囊与睑缘腺体 内睑腺炎-睑板腺

　　诊断要点：眼睑皮肤局限行红、肿、热、痛;触之有硬结;睫毛根部、近睑缘皮肤或睑结膜面出现脓点 治

　　疗：局部应用抗生素眼药水、眼膏、热敷 切开排脓(外-平行睑缘内，内-垂直睑缘)

　　全身抗生素治疗(症状重或发展为眼睑蜂窝组织炎者)

　　切忌用手挤压患处

　　局部应用抗生素眼药水、眼膏：

　　左氧氟沙星滴眼液，0.05ml，滴眼，qid

　　妥布霉素眼药水，0.05ml，滴眼，qid

　　红霉素眼膏，0.05g,涂眼，qn

　　氧氟沙星眼膏，0.05g,涂眼，qn

　　结膜炎

　　病因：

　　微生物：细菌、病毒或衣原体等

　　物理：风沙、射线

　　化学：药品，酸碱等

　　其它：过敏、营养缺乏

　　临床症状：化脓性、伪膜性、卡他性 发病快慢：急性、亚急性、慢性

　　临床变现：眼红，流泪，分泌物增多(晨起明显)，多无看看实力下降，其它：烧灼感、异物感、痒，其最主要的表现就是结膜充血，注意与睫状充血鉴别

　　临床体征： 结膜水肿：结膜下组织疏松，血管渗出也所致。血管破裂可引起结膜下出血。

　　分泌物：浆液样-病毒;丝样-过敏;脓性-细菌;泡沫-睑板腺分泌过多

　　眼睑水肿：急性期多见

　　乳头：上皮细胞的过度增生，中心有伞状血管

　　滤泡：上皮下淋巴细胞聚集，边缘有血管围绕

　　膜与假膜：膜-白喉杆菌;伪膜-链球菌(纤维素渗出+脱落细胞+细菌)

　　耳前淋巴结肿大：病毒感染

　　临床检查：症状，体征

　　细胞学检查： 角化上皮-干眼;嗜酸-过敏;细胞胞质内包涵体-沙眼、包涵体结膜炎;单核细胞-病毒;多形核-细菌

　　病原学检查：细菌培养加药敏，病毒分离等 炎分泌物+结膜充血是结膜炎的两大特征

　　治疗：

　　去除病因：

　　局部抗感染治疗：

　　1、细菌性：眼药水，急性期每1-2小时一次，好转后或慢性期每日四次，0.25%氯霉素滴眼液，左氧氟沙星滴眼液，妥布霉素眼药水;眼膏，红霉素眼膏 QN,氧氟沙星眼膏QN

　　2、病毒性：阿昔洛韦滴眼液每两小时一次或QID

　　3、结膜囊冲洗：分泌物多时用3%硼酸水

　　预防：良好的卫生习惯

　　沙眼

　　病因：沙眼衣原体

　　临床表现：潜伏期：5-14天，多见于儿童或少年期;症状：红、痛、分泌物

　　体征：寂寞滤泡，乳头、结膜瘢痕、结膜血管翳

　　诊断：

　　1、上睑结膜、穹窿结膜乳头、滤泡

　　2、角膜血管翳

　　3、上睑结膜、穹窿结膜瘢痕

　　4、结膜刮片：染色检查沙眼包涵体

　　诊断标准：1+其它任一项 并发症：睑内翻及倒睫、上睑下垂、睑球粘连、实质性结角膜干燥症、慢性泪囊炎、角膜混浊。

　　治疗原则:抗感染、治疗并发症

　　1、抗感染治疗：

　　(1)眼部治疗：0.25%氯霉素滴眼液或0.1%利福平QID;睡前用红霉素、四环素嘞眼膏，疗程10~12周

　　(2)全身治疗：急性或严重沙眼者需全身抗生素治疗，疗程3-4周 红霉素250mg,口服，QID 四环素250mg，口服，QID(7岁一下儿童忌用) 强力霉素100mg,BID

　　2、注意个人卫生，特别注意情节脸部，可减少患者沙眼的机会

　　3、注意环境卫生，可减少沙眼的发生

　　4、手术治疗：睑内翻倒睫时可采用内翻倒睫矫正术或电解倒睫

　　角膜炎

　　临床特点：

　　1、透明性受到破坏-实力下降

　　2、末梢神经受刺激-疼痛

　　3、角膜缘血管扩张-眼红

　　病理： 角膜浸润，形成溃疡，不愈合将导致角膜穿孔、角膜瘘、粘连性角膜白斑;愈合可遗留云翳、斑翳、白斑 感染性角膜炎(按致病菌分类)：病毒性、细菌性、真菌性、棘阿米巴性 诊断：

　　病史：外伤史!(完好的上皮层为良好的屏障)

　　症状：眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛

　　体征：病变形态-病因

　　实验室检查：涂片、培养

　　细菌性角膜炎：

　　常见的致病菌为表皮葡萄球菌和绿脓杆菌。革兰氏阳性球菌感染者，角膜病灶呈脓肿状浸润坏死;革兰氏阴性细菌感染者，角膜病灶呈液化样坏死、溶解变薄 单疱疹病毒性角膜炎分类：

　　树枝状角膜炎、地图状角膜炎、盘状角膜炎 真菌性角膜炎：

　　角膜浸润灶呈白色或换白色，致密，微隆起，表面欠光滑呈牙膏样或苔垢样外观。溃疡灶周围有胶原溶解形成的浅沟，有时可见伪足或卫星样浸润灶。病变区角膜后有纤维素脓性渗出物。

　　治疗：

　　原则：控制感染，减轻炎症，促进溃疡愈合，减少瘢痕形成

　　抗炎：抗感染药、皮质类固醇、非甾体消炎药(普拉洛芬等)

　　对症：如散瞳

　　手术：如角膜移植

　　细菌性角膜炎：左氧氟沙星滴眼液每1-2小时一次

　　单疱疹病毒性角膜炎：阿昔洛韦滴眼液QID-6ID,对角膜穿透能力差，基质型和内皮型效果欠佳;皮质类固醇激素滴眼液-用于非溃疡形角膜基质炎。

　　真菌性角膜炎：有植物划伤史、污水接触史，有特殊病变形态，治疗用氧氟沙星滴眼液。

　　眼科常用抗感染药物-细菌感染

　　原则：轻中度感染选用喹诺酮类或大环内酯类;重度感染选用喹诺酮加头孢霉素，或者氨基糖苷加头孢霉素;眼内炎用万古霉素加头孢霉素。

　　1、喹诺酮类，包括左氧氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星。他们的溶解性都比较好，易吸收，毒副作用小。对于治疗感染性眼病和防止手术后的感染为比较理想的药物。

　　2、大环内酯类：红霉素眼膏。

　　3、氨基糖苷类，包括庆大霉素和妥布霉素。有局部的毒副作用。另外还有抑制伤口愈合的缺点。

　　4、头孢类，眼科遇见严重、对妥布霉素不敏感的感染可以考虑选用并加上氨基糖苷类药物，达到协同的作用。

　　5、糖肽类的万古霉素，主要是对革兰氏阳性菌有效，另外对耐甲氧西林的金葡菌和表葡菌有效。

　　眼科常用抗感染药物-病毒感染

　　阿昔洛韦、更昔洛韦滴眼液，每两小时一次或QID

　　常见眼部感染疾病处方

　　麦粒肿

　　1、滴用抗生素滴眼液或涂用抗生素眼膏。左氧氟沙星滴眼液QID,红霉素眼膏QN

　　2、局部热敷，每日3次，每次15-20分钟

　　3、患者局部炎症反应明显或同时伴有耳前淋巴结肿大的，可以口服抗生素嘞药物，如头孢霉素等。

　　4、嘱患者勿挤压患处，如病情加重或脓肿形成及时来诊。

　　病毒性结膜炎

　　本病为自限性疾病，以局部用药为主，阿昔洛韦滴眼液每两小时或QID;全身支持疗法，多饮水摸索休息，可服用板蓝根冲剂等抗病毒药物。

　　细菌性结膜炎

　　1、有伪膜者应在表麻后无菌湿棉棒拭去伪膜有利于药物的应用。

　　2、以眼局部用药为主。左氧氟沙星滴眼液QID,氧氟沙星眼膏QN

　　3、当结膜囊内分泌物过多时可用生理盐水小新冲洗，勿遮盖患眼。

　　角膜炎、角膜溃疡

　　1、氧氟沙星滴眼液频点，氧氟沙星眼膏QN

　　2、伴有虹膜睫状体炎的用1%阿托品散瞳

　　3、局部使用胶原酶抑制剂异地酸钠滴眼液，可减轻角膜胶原组织的溶解破坏，贝复苏滴眼液促进角膜愈合。口服大量的VC、VB有助于溃疡愈合。

　　4、随诊