各国医生进行了各种尝试，力图尽可能地降低眼内炎的发生率，以万古霉素为代表的抗生素药物前房注射，就是普遍使用的方法之一。但是，在降低了眼内炎发生率同时，一种叫做“出血性阻塞性视网膜血管炎”的眼底疾病的出现，也逐渐引起医生们的注意......
下面，就文献有关这方面的一些问题做浅显的解读，或有不尽之处，仅供参考。
为什么白内障术中前房注射抗生素?Why?
事实上，白内障手术后眼内炎的发生率并不是很高，大约在0.04%到0.27%之间。但是，由于眼内炎一旦发生，视力预后极差，因此手术医生极为关注。
2007年，欧洲白内障与屈光手术协会(ESCRS)进行了一项前瞻性多中心对照试验，发现白内障术中前房注射抗生素，可以有效地降低白内障术后眼内炎的发生率。在这一研究结果发布后，来自瑞典、西班牙、日本、英国、法国、澳大利亚、以色列、伊朗、印度、南非、新加坡、爱尔兰和美国等国的报道也相继证实了这种白内障手术“预防性眼内炎治疗”方法的有效性和安全性。
于是，从这时开始，在白内障手术结束时，前房注射抗生素便在欧美国家几乎成为了一种常规。
美国的一项调查，在白内障手术时，使用预防性抗生素前房注射的比例，已从2007年的30%增加到2014年的50%。
但是，抗生素使用的种类却是各有不同。
一石激起千层浪......
Ayman Naseri等人在今年5月说，这个月的《眼科学》，主要关注了一种罕见但十分严重的并发症“出血性阻塞性视网膜血管炎”。这种并发症，可能与为了预防白内障术后眼内炎眼内注射万古霉素有关。
出血性阻塞性视网膜血管炎
hemorrhagic occlusive retinal vasculitis, HORV
2014年，Nicholson等首次报道了“缺血性视网膜血管炎”，认为可能与白内障手术结束时，前房注射万古霉素有关。
Witkin等经过进一步观察，将其命名为“出血性阻塞性视网膜血管炎(hemorrhagic occlusive retinal vasculitis,HORV)”，并认为HORV可能是对万古霉素的迟发性免疫反应，是一种罕见的但却十分严重的并发症，视力预后极差。
HORV诊断标准
| 1. Occurs after intraocular procedure with normal undilated examination on postoperative day 1. |
| 2. Delayed onset of sudden painless decreased vision (may be asymptomatic in mild cases). |
| 3. Visual acuity often poor at presentation (may be normal in mild cases). |
| 4. Mild to moderate anterior chamber and vitreous inflammation, with no hypopyon. |
| 5. Sectoral intraretinal hemorrhage in areas of nonperfusion (often along venules). |
| 6. Peripheral retinal involvement in all cases, with macular ischemia in advanced disease. |
| 7. Sectoral retinal vasculitis and vascular occlusion on fluorescein angiography, corresponding to areas of hemorrhage. |
| 相关性辅助诊断因素 |
| 1. Use of intraocular vancomycin during procedure. |
| 2. Rapid progression to neovascular glaucoma. |
| 3. History of similar reaction in fellow eye. |
| 4. When both eyes involved, second eye often has faster onset and more severe course. |
| 5. Minimal to no corneal edema. |
| 6. Retinal hemorrhages are often large, confluent, or both. |
| 7. Propensity for retinal venule involvement. |
| 8. No significant increase in venous dilation or tortuosity. |
| 9. Optical coherence tomography findings: hyperreflectivity and thickening of the inner retinal layers. |
| 10. Therapy with additional intravitreal vancomycin associated with especially poor outcomes. | from:Witkin et al. American Society of Retina Specialists Annual Meeting, August 2016, San Francisco, California.
眼底改变
图1：A、B，广角彩色眼底图片，弥漫性周边视网膜血管阻塞，视网膜静脉白鞘，沿视网膜小静脉分布片状视网膜出现，左眼可见黄斑区缺血性改变，视网膜静脉未见迂曲扩张。C、D，FA图片，右眼周边视网膜缺血性改变，左眼可见大片无灌注区。
图2：OCT影像，视网膜内层增厚，可见高反射信号，提示缺血性改变，未见黄斑囊样水肿。
from:Witkin et al. American Society of Retina Specialists Annual Meeting, August 2016, San Francisco, California.
治疗 HORV一旦发生，尽管有不同的治疗方法报道，如激素治疗，但大多效果不佳。有报道，在发病的早期，并不十分严重的病例，anti-VEGF可能有一定的效果。
来自文献的几个观点
万古霉素在白内障手术时，预防眼内炎的发生是安全有效的。
万古霉素是HORV引发因素，但HORV的发生率并不高。
万古霉素常规浓度，正常情况下，对角膜内皮细胞和黄斑厚度未见明显影响，但浓度过高会导致细胞不可逆损害。
不同种类的抗生素眼内注射，可能与HORV发生率的高低有关，因此对究竟哪种抗生素更好，尚需进一步研究。
主要参考文献
1 Witkin AJ, Chang DF, Jumper JM, Charles S, Eliott D, Hoffman RS, Mamalis N, Miller KM, Wykoff CC. Vancomycin-associated hemorrhagic occlusive retinal vasculitis: clinical characteristics of 36 eyes. Ophthalmology. 2017;124(5):583–595. doi: 10.1016/j.ophtha.2016.11.042.
2 Early anti-VEGF treatment for hemorrhagic occlusive retinal vasculitis as a complication of cataract surgery.BMC Ophthalmol. 2017; 17: 238.
3 Intracameral Antibiotics in the Shadow of Hemorrhagic Occlusive Retinal Vasculitis.Ophthalmology. 2017 May; 124(5): 580–582. |
