医保改革的方案设计

　　从巨型财务问题的视角，召集财政、金融、保险等方面的专家，加快顶层设计，研究解决医疗保障资金来源问题。研究新农合、城镇居民医保、公费医疗和长期护理保障的资金来源;设计整合各类基本医疗保障制度的资金安排;评估增强可携带性可能带来的财务问题;测算在老龄化和医疗成本上升背景下未来可能出现的资金缺口，并分析对财政的压力;安排合理的制度，充分发挥社会化医疗保险和商业化医疗保险各自的作用;设计控制医疗成本的各种办法等等。

　　大力发展商业性健康保险行业，建立大病医疗保险体制和长期护理保险制度。充分发挥商业性医疗保险功能，满足包括大病保险和长期护理保险在内的多样化需求，减少居民对社会化基本医疗保险的过度依赖。一方面，鼓励单位提供商业化医疗保险，建立由政府推动、商业化运行的大病医疗保险体制。另一方面，建立强制性社会保险和自愿型商业保险并行的长期护理保险制度模式，初期以商业保险为主，逐步过渡到强制性社会保险与自愿型商业保险相结合的长期护理保险模式。

　　充分发挥医疗保险机构的第三方购买者功能，改革对服务者的支付方式，帮助解决信息不对称问题。一是探索医疗保险机构合理的支付制度，如按人头付费、按病种付费等，激励医疗机构选择成本效益比较好的技术手段。二是通过补偿比例的合理设计，鼓励患者到低级别医疗机构就医，推动形成合理的医疗服务体系。三是发挥医疗保险机构认证等“第三方购买者”职能，帮助解决医疗服务市场的信息不对称问题，在竞争中发展壮大优质服务提供者。

　　放开医疗市场准入，扩大对外开放，推动形成多元办医、有序竞争、分层合作的格局。放开医疗市场准入，包括中心城市和小城镇的医疗服务准入;适度放松对医疗服务价格的管制，鼓励民办医疗和外资参与的医疗机构的发展;按照统一标准实施行业监管和医保政策，营造公立和民营医疗机构的公平竞争环境;继续推进管办分开，加快公立医院改革转型和部分公立医院的改制步伐，提高服务质量，降低服务成本;废除收支两条线等做法，适度挂钩基层医务人员薪酬与医疗质量和收入;加强城镇社区医疗诊所和农村地区中心卫生院的建设，建立多层次医疗服务体系;通过增加医疗服务的有效供给，加强市场按需配置区域间和城乡间医疗资源的能力。

　　整合政府经办的基本医疗保险制度，优化公立医保机构的治理，增强公立医疗机构医疗卫生服务提供者的激励。一是将公费医疗纳入城镇职工医疗保险范畴，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，在条件成熟时合并职工医保和居民医保。二是明确居民医保中政府与个人保费分担和待遇标准，通过成立独立的专业委员会确定报销的范围和标准，并定期修正。三是推动社会保险管理中心独立于人社部门，加快治理机制完善，探索商业性保险经办机构的作用。四是适度放松对基本医疗服务的价格管制，赋予医院更多自主权，减少医疗服务市场的扭曲。五是改革公立医院人事制度，允许公立医疗机构自主聘用或解聘;探索注册医师多点执业，并通过薪酬激励或鼓励民办诊所，引导医生去基层和农村执业。六是允许公立医疗机构自主建立薪酬制度。

　　按照发展科技行业的思路，提升医疗医药行业的科技水平。一是政府要加大对医疗医药科研的支持力度，鼓励高校和科研机构增加对医疗医药基础学科建设的投入，支持医疗机构加快前沿专业领域的医疗科研人才引进和培养，提升我国医疗科研队伍整体水平。二是健全高新医疗医药企业的孵化机制，改善医疗医药行业的风险投资环境，通过VC(风险投资)和PE(私募股权投资)发掘和培育具有发展潜力的国内生物医药和医疗器械等企业，为医疗医药行业向科技型行业转变提供支持。三是通过资本市场为医疗医药企业的做大做强提供资金支持，为医疗医药行业风险资本的合理退出创造渠道，同时加大对医疗医药科研的财税支持力度，提高医疗医药企业科技创新的积极性。

　　鼓励地方改革创新，探索不同模式，地区间适度竞争，优化趋同。目前对医疗保障和医药卫生体制改革存在诸多争议：首先，对可能存在的财务缺口缺乏深入分析和科学估计;其次，对扩大医疗服务的有效供给存在不同方案;第三，对公立医院的下一步改革存在不同思路，有观点坚持“收支两条线”，也有观点主张建立有效激励;第四，对社会化基本医疗保障和商业性医疗保险各自定位和下一步发展存在不同意见。鉴于此，可以允许不同地方因地制宜，尝试不同办法解决面临的问题，在中央的指导下地区间开展适度竞争，优化趋同，让医疗资源得到更有效的利用。

　　作者白重恩系清华大学经济管理学院副院长、李波系中国人民银行货币政策二司司长、马骏系德意志银行董事总经理。本文为中国金融四十人论坛内部重大课题《深化经济体制改革重点领域一揽子方案》之子课题《社会保障体制改革的方案设计》简本(医疗保障与医药卫生体制改革部分)。

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