医药分开改革是北京医改的重头戏，据说很快要在北京全市全面推广。敝人愚钝，对这个改革的好处始终没想明白，写出来敬请大家指教。

　　医药分开改革的关键措施是“平移”，大家都关心的是：患者负担减轻、医院收入没减少、医保负担又没有明显增加，增收的钱从哪里出来?

　　试点之一的北京朝阳医院，执行院长陈勇曾在2013年12月对媒体作过如下具体分析——

　　“医药分开前，医院取得42元的收入要卖出284元药品，医保按70%的报销比例承担200.8元，患者自付30%，负担88.2元。医药分开后，医院在门急诊靠医事服务费取得42元收入后，通过加强合理用药，实际次均药费只有204.9元。医保按70%的报销比例承担143.43元，加上报销医事服务费40元，共183.43元，减轻负担17.37元;患者自付30%，负担61.47元，加上医事服务费2元，共63.47元，减轻负担24.73元。”

　　陈勇院长因此得出结论说，“在医保支付给医院的资金总额不变或略有增加前提下，医院药品采购成本下降，医院的收益应当是增加的，多方共赢的局面是用药合理性增加带来的。”

　　让我们来详细分析一下上述看似完美的数据。

　　用于举例的42元是改革后一次普通门诊的医事服务费，它包含改革前就已存在的挂号费5元(如果我没搞错的话这笔钱患者个人要自付3元)，以及改革后的医疗技术服务补偿增量37元。

　　原来医院要获得这个增量，需要卖出的药品价值为37÷15%约等于247元，247再加上15%的加成费用约37元，就是医院的收入284元。

　　按照陈勇院长的算法，则医保报销70%加上患者自付30%的计算式应该是284*70%+284*30%=198.8+85.2=284元。原来的计算200.8+88.2=289元，也不是284元。上文在数据计算方面有误。

　　其次，更重要的是，上述计算玩了个花招——它假设原来医院为了取得37元收入而所卖出的284元药品，全部都是医保目录内药品，这笔费用全部都由医保支付，随后对于医保减轻负担的计算也以此为基础。然而这个假设大有问题：众所周知，自费医药费用占了公立三甲医院收入的很大一部分。

　　根据普遍情况，公立三甲医院的业务收入有一半来自医保支付，另一半来自患者自负费用(包括医保制度报销比例之外的自付部分+医保外的自费部分。为了使讨论简化，暂设医保制度报销比例之外的自付部分为零。)。据此计算，医院要取得37元收入，需要卖出284元药品，其中一半即142元是患者自付，另外142元是医保支付。改革后的医保支出是183.43元，多支付了41.43元(增幅22.6%)，医保负担加重了。

　　而患者这一方，如果是医保患者，改革前自己付出的费用是：对应于42元这一档次的原普通门诊挂号诊疗费自付部分3元+药费142元=145元，改革后负担减轻的数额(即医保多支付的数额)应为145-63.47=81.53元(降幅56.2%)。

　　如果是自费患者，改革前需要付费原普通门诊挂号诊疗费5元+药费284元=289元，改革后需要付费42+204.9=246.9元，减轻负担42.1元(降幅14.6%)。也就是说，自费患者受益远远小于医保患者。

　　上一段对于自费患者的计算，沿用了医保患者的次均药费204.9元，而按普遍现象推测自费患者的次均药费可能更高，则其负担减轻的程度更小。即便两个次均费用一样，也说明自费患者从改革中受益不多，改革是以医保加大支出为代价，进一步保障了医保患者，而对缓解主要由于自负费用过高所造成的看病贵效果很不显著。

　　当然，上述测算的基础是医保收入和自费医疗费用收入各占一半的假设，在实际中公立三甲医院的收入构成可能有所不同。但无论如何，改革前医院卖出的药品不可能100%都由医保支付了。陈勇院长给出的测算从假设前提上就错了，其结论当然不具有说服力。合乎逻辑的推理应该是：改革前药费由医保支付的部分越少，改革后医保的负担增加就越大。

　　如果医保的负担没有增加，钱从哪里来?陈勇院长一定会说是药品成本节余。284元减去204.9元得79.1元，这确实是医院支出的减少(下降了27.8%)。但这笔节余能否弥补前述医保支出的增加，由于缺乏数据尚难以断言。根据前文的分析，如果是医保患者，那么大概是增减相抵，则改革费了老劲医院的收入变化不明显，其可持续性值得存疑;如果是自费患者，那么医院的收入会有增加，印证了前文的判断：对缓解主要由于自负费用过高所造成的看病贵效果不显著，而这本来正是医改的主要目标之一。

　　还需要考虑到的是，无论改革前还是改革后，药品都不单纯是医院的成本——公立医院拖欠供应商药款是普遍现象吧?那么一大笔钱，光放在银行里利息收入就是多少?药品成本降低后，利息收入也相应减少，对医院总的收入是负面影响。

　　再从改革的总体效果来看，当时北京医改办给出的数据称，改革后五家试点医院的服务收入比重都有所上升。门诊住院总收入增长了5.97%，其中医疗服务收入增长了23.1%，药品收入则下降了14.01%。

　　话说，药品零差率改革就能直接让医院的药品收入下降15%，这么劳心费力地搞医药分开改革，何苦来哉?也许会有人说，取消药品加成是行政指令，而医药分开改革是改变了医院的经济激励，那不妨继续分析。

　　我们采用笨办法代入具体数据算一下。假设原来医院的药品收入为100元，根据15%的加成倒推，则医院需要卖出86.96元的药品。改革后药品收入下降14.01%，则医院药品收入为85.99元，而改革取消了加成，所以医院需要卖出85.99元的药品。

　　如果改革前后均不存在二次议价，药品的医院销售价=中标零售价=医院的采购成本，改革使医院比原来节约了0.97元(也就是1.12%)的药品采购成本，同时却减少了14.01%的药品收入，这样的经济激励如何?

　　如果现实中存在二次议价，那么医院的实际收入增减主要取决于供应商的让利幅度，跟药品零加成或医药分开都没有直接关系。

　　总而言之，如果北京不公布医保和非医保的全面数据，无法说明改革有成效。事实上，即便没有全面数据，从逻辑上也可以推知，仅靠“平移”不可能把账做平，因为这一具体的改革措施有一个先天缺陷，即它无法弥补增量的医疗服务价值低估。

　　众所周知，现有的医疗服务定价严重不敷成本，总体上说做得越多亏得越多。在改革之前，这块亏损是通过药品(/检查)收入来实行动态调整的。而平移的依据是静态测算也就是存量数据，它只能弥补往年既有水平上的药品加成收入损失(其实是医疗技术服务被低估的那部分价值)，而医院的业务量必然是不断增长的，增量的低估价值就难以得到补偿，做得越多亏得越多的局面还在继续，只不过最多是亏损比例小了一些而已。

　　我们注意到，在上文提及的采访4个月之后，在4月27日中国社科院经济所公共政策研究中心举办的有关论坛上，北京朝阳医院执行院长陈勇自己也说，“北京(医药分开改革的)这种平移是拿2011年的数据来测算的”，他同时说医事服务费是“死钱”，而药品加成收入是“活钱”。这说明陈勇院长压根就是个明白人儿，知道死钱补不了活钱，“平移”没法弥补全部的药品加成收入减少。

　　有人会说，那也是一种进步啊。就好比原来每天抽20支烟，现在改为每天抽15支了，这对身体是有好处的。但这个譬例不适用于医药分开改革，因为经济规律不容违背，被低估的价值必然会以其它的方式被找补回来，尤其是当前医院的治理结构尚不完善，尚不能自由执业的医师还没有建立起健全的声誉机制和竞争机制，灰色收入不可能被禁止。

　　可能还有人会旧话重提“二次议价”，诘问说二次议价改革也不彻底，为什么有人曾表示支持?——嗯“有人”包括我。我的解释是：二次议价改革有利于恢复医院的主体地位，而通过平移来推动医药分开，说到底还是行政之手的运作，最主要的是医疗服务价格不是市场决定而是政府人为规定的——刚才已说过，平移的测算看似科学实则先天不足。

　　平移的改革办法还可能面对来自医生的反弹。医生和医院是不同的利益主体，总额预付的紧箍咒之下，医院应有减少开药的动机，但医生未必。虽说医院收入的增长也会体现在医生的收入中，但其中的利益分配格局要发生很大的变化——原来医生个人的灰色收入与开药量直接挂钩，增收掌握在他自己手中，或者至多在科室层面就可以协调，但改革后则必须依赖于全院的绩效考核和薪酬分配制度，一来如陈勇院长所说公立医院的收入分配自主权非常有限(其实真正的公立医院根本没有那么多钱要分，不需要那么大的收入分配自主权，且其规范的法人治理结构上也不会允许)，二来新办法所决定的医生收入水平远不如原来的精准，并且懂管理的人都知道这个变化隐藏着多少麻烦。

　　请不要再说医药分开是个综合改革，还有很多配套措施来打“组合拳”。北京医改办一直特别得意地喋喋不休的综合改革，其中另有槽点暂且按下不表。改革最关键的环节“平移”存在如此大的缺陷，细枝末节的修修补补能有多大用处?其实专家已开出药方，公立医院改革需要市场化标杆，在市场竞争中形成的价格对政府制定公立医院的项目收费标准，以及对医保部门制定医保给付方式标准，都有很强的参照价值。

　　利益难破，改革不易，非常佩服北京医改办锐意改革的决心。只是不动根本、只做表面文章的改革很难取得真正的效果，往往也持续不下去。从这个角度说，二次议价也是局限重重，不必再搞了吧。