上周，美国国会就是否废除奥巴马医法案改进行了投票，而总统本人对这次投票的反应令人惊讶。他同十位宣称从医改法案中获益的人一起在白宫会议上公开声明，表示“医改的工作并没有按照原计划进行，但是却比原计划效果要好。”这样的言论简直令人目瞪口呆。总统要么是十分健忘，要么是在奥巴马医改问题上再一次严重扭曲了事实。在我们看来，奥巴马总统此前就起医改法案提出了五项承诺，而现如今这五个承诺都没有达到及格标准。而且根据美国国会预算办公室的预测，奥巴马医改的完成度最差只达到了50%，最好也只完成了88%。如果总统原本对他法案的预期结果就是这种凄凉局面，那他在五年前就应该告诉我们。

　　奥巴马医改的承诺目标是什么?

　　总统在奥巴马医改问题上做出了五个最为重大显著的承诺，我们就首先从这里开始。

　　承诺一：全民覆盖

　　2007年6月23日，当时还是总统候选人的奥巴马说：“在我总统第一个任期结束之前，我会推动全民医疗卫生保健法案获得通过，而这个法案中的医保计划可以惠及每一个美国人。”让我们根据疑罪从无的原则，假定总统所说的“美国人”不包括560万没有医保的非法移民(美国共有大约1100万非法移民，其中51%没有医保)。因为根据奥巴马医改的设计方案，新的医保计划从来就没打算将他们包含在救助范围之内。国会预算办公室最新的预测(2014年4月)显示，即便奥巴马医改在2017年完成全面落实，它也仅能覆盖非老年人口的92%(65岁以以上的老年人已经由Medicare计划覆盖)。当然，这其中不包括那些非法移民。这一数字看起来是挺令人印象深刻，可是当你发现84.7%的非老年人口在2009年3月就已经被医保覆盖时，你就不这么认为了。要知道，奥巴马医改可是在那整整一年之后才获得立法通过的。简言之，总统宣誓就职后，他的奥巴马医改法案仅仅能将此前不在医保范围中48%的人拉进医保体系内。也许总统的母校哥伦比亚大学采用的是一种宽松的分级标准，但是在其他绝大多数大学，任何学生在考试中仅获得了48%的分数都会挂科的。

　　承诺二：不再对中产阶级增加新的税收

　　2008年9月12日，总统候选人奥巴马承诺：“根据我的计划我许下坚定的承诺，那些年收入少于25万美元的家庭不会面临任何形式的税收增长。无论是所得税、工资税、资本收益税还是任何其他税种，都不会增加征税。”根据国会预算办公室和税收联合委员会的官方估算，众议院筹款委员会计划奥巴马医改将会在2013年到2020年中为国家增加1.058万亿美元的联邦收入。这笔钱中仅有30%来自于那些年收入超过20万美元的个人或者年收入低于25万美元家庭所缴纳的税收。其余的70%则由其他收入阶层的家庭共同承担。税收政策中心数据表明，其他收入阶层的家庭所缴纳税款所占联邦税收收入的比例不超过50%。所以，如果我们大方地假定这些家庭在用于医疗保险公司、医疗设备制造商和制药企业费用的税收中也承担类似的比例(国会预算办公室表示这些费用要通过税收转嫁给消费者)，那么奥巴马医改还会面临至少35%的资金缺口。而这些钱，最终也只能由刚刚达到中产水平或者还不足中产收入的家庭承担。所以很明显，这个承诺也没有实现，总统又一次不及格了。

　　承诺三：年度保险费用下降2500美元

　　2008年6月5日，总统候选人奥巴马说：“对于一个标准家庭而言，我们会努力降低其年度保险费用。每年最多可以帮其节省2500美元。这个目标在我第一个任期结束前就可以完成。”奥巴马先后重复了14次这个承诺，最近一次是在2012年7月16日的竞选演说上。一位曾经帮助核算原始数据的顾问公开表示，每个家庭的保险费用将会降低2500美元的表述是“误述”。奥巴马医改最初的计划是帮助每个家庭在医疗支出方面减少最多2500美元的费用。我们再次坚持疑罪从无原则，将其承诺中的保险费下降目标更换成医疗保健支出下降，并给总统完整的12年时间(而不是其参选期间冒进的“第一个任期结束前”)去完成目标。 即便我们把标准放的如此宽松，所有现有的证据还是都表明他的承诺是虚假的：根据凯撒家庭基金会和健康研究与教育信托基金《年度雇主健康福利调查》，雇主缴纳医疗保险的保费年增长率甚至都没有出现过间断性下降，而是不断上升。相比承诺，奥巴马医改法案在这个问题上的成绩肯定还是不及格了。

　　承诺四：赤字不会增加

　　2009年9月9日，奥巴马总统承诺：“我不会签署任何可能增加赤字的计划。”可是，奥巴马医改法案毫无疑问的增加了赤字。以下是几个证据：

　　· 虽然国会预算办公室制定的计划是在头十年内减少赤字，但是众议院保罗·瑞恩在2010年2月雄辩而明确的表示，这份计划中充满了“噱头和欺骗”(比如计算了十年的收入，却只计算了六年的支出)。

　　· 2010年6月，国会预算办公室前主任道格拉斯·霍尔兹-伊肯和研究分析家迈克尔·拉姆拉使用更现实的假设做出了一份更准确的评估。他们说：“新的改革法案在未来十年内会增加超过5000亿美元的赤字，而在之后的十年内，增加的赤字规模将达到接近1.5万亿美元。”

　　· 2012年4月，Medicare项目公共受托人查尔斯·布拉豪斯在一份文件中说的更进一步。他表示，奥巴马医改将在2012到2021年间为美国增加3400亿美元的赤字，而这一数字最高可达5300亿美元。这份文件中部分常规假设和推论一直被国会预算办公室的分析人士引用，用来反驳否定实际的医改法案。

　　· 2013年2月，美国政府问责局放弃了国会预算办公室在制定原始奥巴马医改法案时被迫采用的财务情况，转而采用了一种更为现实的财务情况进行分析。他们认为，《平价医疗法案》将在未来75年中为美国增加6.2万亿美元(以2011年美元价值计算)的赤字。

　　· 2014年10月，参议院预算委员会的共和党人(奥巴马为民主党)做出的一份新分析表明，即便采用国会预算办公室不切实际的分析办法，奥巴马医改在未来十年内还是会增加1310亿美元的赤字。

　　我想你应该听烦了。不过，这个承诺也没及格。

　　承诺五：如果你喜欢，你可以保留你的医保计划

　　2009年6月15日，奥巴马总统承诺：“如果你喜欢自己的医保计划，那你可以保留之。无论如何，没人能抢走它。”总统先后三次做出了类似形式的承诺。2013年12月11日，非团体政策因为不符合奥巴马医改的覆盖标准而被取消，结果就是大约600万美国人失去了医保覆盖。兰德公司预测，1770万本应在2016年具有非集团医保计划的美国人没有享受到奥巴马医改的福利，而只有20万人保留了自己原有的医保计划。同样，雇主支付大部分保费的医保计划有一年迟延和缓冲，但很多人仍会面临其享受的雇主支付医保逐渐被取消的局面。

　　究竟有多少人因为雇主放弃而损失雇主支付医保计划?这一数字的预估值差距比较大。国会预算办公室的数据是1100万人，Medicare精算师的分析是1400万人，勒温集团的预测是1720万人。美国行动论坛给出的数据最大，达到了3500万人。PolitiFact网站都将总统的这个承诺评为了2013年年度谎言。所以综上而言，总统再次斩获一个不及格。

　　美国人民对奥巴马医改原本的预期是什么?

　　当然，有人觉得我们要求总统保证竞选时候的承诺能够实现很不公平，毕竟每个人在政治选举中都会进行一定程度的“夸大”。而且医改法案也不是总统自己制定的，而是由委员会在南希·佩洛西和哈里·里德的强力指导下拟定的。因此，用总统的承诺作为标准评判去法案似乎是有点不公平。好吧，那换个办法：我们来看看立法者在投票时对该法案有着怎样的合理期待。国会预算办公室负责预测医保覆盖和支出的影响，而这绝对是参议院和众议院议员在投票前关注的核心问题。最终，国会以微弱优势通过了奥巴马医改法案。此前我们说过，国会预算办公室因为降低赤字的计划给自己获得了加分，可是这仅仅是他们被迫根据不切实际的预算假设得出的方案。

　　所以，我们把目光集中在政府机关现在极力宣传的奥巴马医改的优点：未被医保覆盖的人数总量下降。

　　根据五个不同的调查，未被医保覆盖人数的总量已经下降了950万到1060万。利用这个范围的两个极限值，我们可以简单直接的得出医改法案实际效果的最好情况和最差情况。接着，我们将其与国会预算办公室当初制定的计划和预测(对奥巴马医改能降低未被医保覆盖人数的期待)对比。

　　对比结果并不令人满意。2010年3月，国会预算办公室在法案获得通过前给出了他们的期待。与这个相比，奥巴马医改最好情况下也仅能在2014年降低56%的未被医保覆盖人口总量。我们学术生涯所有的考试似乎都是60分及格，因此总统的医改显然没能过线。当然，最高法院判定Medicaid规定具有无意识强制性后，国会预算办公室降低了其预期。可是当奥巴马医改颁布之时，总统和国会中的民主党人原本计划无视各个州的意愿，强迫他们全部扩张Medicaid计划。那时，他们傲慢的假定这个规定是符合宪法的，但绝没有预料到最高院会通过判决裁定Medicaid属于可选择性的扩展项目。所以，根据我们对立法者颁布这个误入歧途的法案时预期的合理推断，奥巴马医改还是可悲的失败了。

　　更令人震惊的是，奥巴马医改都没能达到国会预算办公室给出的最低预期(而这一预期已经非常低了)。2010年，国会预算办公室希望奥巴马医改能减少1900万美国未被医保覆盖人口。而到了2014年4月，国会预算办公室的分析师发现奥巴马医改实际上仅仅减少了1200万未被医保覆盖人口。相比原定计划，实际效果仅完成了63%的目标。最好的情况下，奥巴马医改完成了原定计划的88%，这样的表现能获得一个B的成绩。最差的情况下，奥巴马医改仅能完成目标的79%，也就是能获得一个C的成绩。

　　总统原本肯定打算只获得一个D的成绩就满足。在这种情况下，奥巴马医改的确效果“超过预期”，我只能送上祝贺了。可是如果总统的预期原本就这么差，那么真希望他能在2010年的时候就告诉我们。相比于奥巴马五个根本没完成的承诺，2010年的时候我们完全可以选择其他几个更加危机且重要的事情。比如：

　　· 虽然Medicaid计划未能达到“既定”的扩张目标，可是2014年前三季度中，人们在奥巴马医改法案中收获的医保收益89%来自于Medicaid计划。这比2010年3月时国会预算办公室和其他任何政策制定者预期的数据都要高。如果人们知道89%的新未被医保覆盖人群最最终要享受Medicaid计划，还会有人认为我们的法案会获得通过吗?

　　· 国会预算办公室最终发现，2024年时，法案会导致全国全日制工作岗位减少250万个。芝加哥大学的劳动经济学家凯西·马利根估计，法案的影响可能更大：岗位缩减量会达到400万。而且，我们有充足理由相信他的估计还很保守。这一结果也是“预期成果”?如果不是，那么当初民主党人通过法案可真不是明智之举。

　　美国是一个自由国度。总统和其支持者有权相信他们对于奥巴马医改所期待的一切。可是根据现有证据来看，我相信很多人都知道为什么我们认为总统对于其医改美好的估计是完全错误的。而且，我们认为用一种更明智的以病人为核心的解决方案代替奥巴马医改才是当务之急。