３　 讨论

    近视牵引性黄斑病变发生于高度近视眼中，由于受到来自视网膜前的牵引造成黄斑部视网膜劈裂、板层黄斑孔、黄斑水肿或黄斑部视网膜浅脱离等病理性改变。据Ｐａｎｏｚｚｏ等［１］统计，玻璃体后皮质和黄斑前膜是引起视网膜前牵引和视网膜损害最主要的原因；高度近视眼的ＭＴＭ患病率约为４６.４％，其中３４.４％存在ＯＣＴ可以发现的视网膜损害。在发生后巩膜葡萄肿和眼轴逐渐增长的病理性近视眼中，因视网膜成分（主要是血管和内界膜）不能完全顺应这种改变而受到牵拉［２］；另外，视网膜色素上皮——感光细胞间的黏连减弱［３］等因素的协同作用也是造成上述黄斑损害的组成病因，玻璃体后皮质所造成的前后方向牵拉和／或黄斑前膜切线方向牵拉作用因此加剧，更易发生ＭＴＭ。

    ＭＴＭ多见于中老年人的高度近视眼［１，４］。本组患者年龄３８～７１岁，平均５１.５岁；男性５例５眼、女性７例７眼；患眼近视屈光度为－７～－１５ Ｄ，平均－１０.８ Ｄ，与国外报道的流行病学资料基本一致。

    尽管ＭＴＭ在临床上并不少见，但由于常用的眼科检查手段，包括眼底镜、Ｂ超和眼底荧光血管造影，都难以捕捉发生在高度近视眼的玻璃体视网膜界面和视网膜本身的细微改变，无法及时给临床医生提供诊断依据。目前的ＯＣＴ能达到１０ ｍｍ的分辨率，较其他的眼科检查方法能更加细微地显示玻璃体视网膜界面和视网膜断层结构，因而成为诊断ＭＴＭ必需的检查技术。尽管如此，是否能够及时发现牵拉的存在还与ＯＣＴ扫描的部位、方向以及分辨率等有关。在对高度可疑ＭＴＭ的患眼进行ＯＣＴ检查时还必须认真仔细地探寻病灶处可能存在的牵拉证据。

    术前的ＯＣＴ检查不仅可发现后极部的视网膜损害（黄斑部视网膜劈裂、板层黄斑孔、黄斑水肿或黄斑部视网膜浅脱离等），更重要的是ＯＣＴ图像提示了局部玻璃体后皮质黏连和／或视网膜前膜对黄斑部视网膜的牵拉作用与这些视网膜损害有关。

    玻璃体手术是治疗ＭＴＭ的有效方法［５～７］。我们在术中发现这些患者的玻璃体后皮质出现大片增厚，与后葡萄肿边缘、视网膜大血管以及视盘黏连较其他病种紧密，这也说明此类患者存在异常的玻璃体视网膜界面关系。通过去除与患眼视网膜黏连的玻璃体后皮质和视网膜前膜，手术松解视网膜前的牵引，黄斑结构才能得以恢复。

    由于高度近视患者黄斑部视网膜已较薄，因此对此类患者做视网膜内界膜剥除应十分慎重，以免造成医源性的黄斑损伤。本组病例中有２眼术后出现黄斑裂孔，可能原因为：术前已经有黄斑孔存在，该孔为增厚的玻璃体后皮质覆盖而未能被察觉；另一种原因可能为术中未能完全剥除玻璃体后皮质，残存的后皮质在术后进一步收缩引起黄斑裂孔形成。术前存在的黄斑囊样水肿也可能成为诱因。

    尽管在玻璃体手术后大部分病例（８／１２）黄斑结构基本恢复正常，８只患眼的矫正视力获得提高，但总体改善幅度不大。这些患眼的视力损害与病理性近视所造成的黄斑区神经视网膜和视网膜色素上及广泛退化改变有关。ＭＴＭ中黄斑部视网膜外层劈裂存在普遍，这似与先天性黄斑劈裂有所不同［８］。其发生的原因除牵引因素之外，可能还与黄斑区视网膜血供受损或长期囊样水肿有关。黄斑劈裂的出现提示术后视功能改善受限。

    总而言之，ＭＴＭ是一种发生在病理性近视眼中，由视网膜前、视网膜和视网膜下诸多因素所导致的玻璃体视网膜复合性病变。其与病理性近视的其他黄斑病变，如地图状萎缩、脉胳膜新生血管膜、Ｆｕｃｈ’ｓ斑和黄斑裂孔等构成了视力损害的主要原因。ＯＣＴ检查是诊断该病变最重要的手段，并可追踪疾病发展与改变，玻璃体手术可以阻止或改善该病自然病程。

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