二、医学文书属于书证

       病历等医学文书都属于医师在诊疗过程中出于诊断、治疗需要，或者是医疗辅助人员配合诊疗的需要，或者是医务人员应有关权力部门的要求依法签署的法律文件，这些都属于法律上所说的书证的范畴，具有法律效力。具体说来有以下理由，这些观点在作者的另一本专著中有专门论述。
 
（一）医学文书反映患者的疾病诊疗信息

      这些资料的真正价值在于其内在的文字内容所反映的书写者的特定思想，与医学文书本身所赖以存在的介质无关。现在一些医院已经开始采用电子病历或者采用计算机管理病历，这种发展趋势必然导致今后病人的病历赖以存在的介质发生变化。然而无论记载病人诊疗信息的介质发生什么变化，病历的内容仍然是医师根据病人的具体情况形成的，仍然是医师特定思想的反映。
 
（二）医学文书必须由医护人员亲自参与或者直接主持下形成

      在正常情况下，医学文书的内容是医药卫生人员对于医疗过程所形成思想的真实记录，具有客观性和反映客观事实的特征，因而也符合证据的基本属性，反映了证据采用的真实性原则。在1994年9月1日实施的《医疗机构管理条例》第32条规定，未经医师亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明书或者死亡证明书等文件；未经医师、助产人员亲自接产，医疗机构不得出具出生证明书或者死产报告书。1999年5月1日实施的《中华人民共和国执业医师法》第23条规定，医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类型不相符的医学证明文件。
 
（三）制作医学文书是医护人员的法定职责

      医学文书是医药卫生人员及医疗机构内部配合治疗的辅助人员在其特定的工作岗位上依法定职责形成的，制作这些文书资料是其法定义务，属于正常业务活动范围而不能超越到自己的工作职责范围之外。《中华人民共和国执业医师法》第21条规定，医师在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置，出具相应的医学证明文件。并且因执业类别、执业范围不同而分工，因此也不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。
 
（四）医学文书的记录及制作须符合有关卫生行政部门的法规和法律规定

         医学文书的内容、格式、程序、签署医学用语以及用量单位等必须符合卫生法规、规章制度和技术规范。如1982年卫生部发布《全国医院工作条例》第3章第8条规定，认真按时写好病历，保持病历的及时性、准确性、完整性，提高病历书写质量；第23条规定门诊、住院病人都要有完整的病案。如1982年卫生部颁发《全国医院工作制度》(以下简称《制度》)第27条“医嘱制度”规定，医嘱必须由医师写在病案或医嘱单上，即使手术或抢救病人时下达的口头医嘱，事后也应及时补上。在《制度》的第　　17条“急诊观察室制度”中规定，凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过。在《制度》的第25条“病历书写制度”对其记录作了原则规定，用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴，医生应签全名；死亡记录除病历摘要、治疗经过应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写外，还应由主治医师审查签字。
 
（五）医学文书必须按规定时限完成

       病历等医学文书的制作是为医疗服务的，而医疗行为是一个时间性很强的行为，因此，制作医学文书必须在规定的时间内完成。在法律上只有法定的特殊情况可以补记。医学文书特别是病历的及时完成是保证其公正性的前提，如医学文书过后补写、遗失后补写或发生诉讼后补写，其真实性和可信度必将受到怀疑。《医院工作制度》之“病历书写制度”规定，病历必须在入院后24小时内完成。在2002年4月4日国务院颁布的《医疗事故处理条例》第8条第2款规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
 
（六）医学文书的保存具有稳定性的特点

       我国《医疗机构管理条例实施细则》第53条规定，医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年。在2002年8月卫生部发布的《医疗机构病历管理规定》对病历的保管主体和保存年限也做了规定，第7条规定，医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。第10条规定，在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。第20条规定，门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。2000年6月1日卫生部发布《临床输血技术规范》第20条规定，输血科(血库)要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存10年。卫生部2004年9月1日实施的《处方管理办法办法》第24条规定：处方由调剂、出售处方药品的医疗、预防、保健机构或药品零售企业妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。

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