（二）TTT治疗的适应证
    TTT 可以单独或联合化疗治疗视网膜母细胞瘤：1、基底直径1.5PD的RＢ仅用TTT就能够治愈[10]。2、TTT 联合化疗尤其适合治疗邻近中心凹或视神经的肿瘤, 因为放射治疗、冷冻及激光光凝治疗上述部位的肿瘤常会严重损害视力。TTT提供了一种精确的，方便的治疗方式。虽然TTT能使肿瘤萎缩变小，但也会产生斑痕威胁视力。特别是肿瘤临近中心凹，黄斑乳头束，或视神经时。治疗黄斑区的肿瘤时，应用激光充分覆盖整个瘤体很重要，但为了保护黄斑敏感区域也限制了其应用。该治疗通常需重复3 个疗程, 其间期为1 个月。一般来说, 小肿瘤需要约300mW功率治疗10 min 以内就可以达到治疗作用, 较大肿瘤则需要高达800 mW 功率治疗10 min, 二者均应治疗3个疗程以上,间期为1个月[4，9]。
五、激光治疗的并发症 
    RB激光治疗的并发症包括：角膜灼伤、治疗时瞳孔缩小引起的虹膜热损伤、晶体混浊，这些情况是专业医师极少出现的，还有过高的能量导致的玻璃体混浊、出血，理论上还可以出现肿瘤的玻璃体播散、视网膜裂孔及视网膜脱离。长期的并发症还包括色素上皮的游离、视网膜脉络膜的瘢痕，这些情况可能会对视力产生影响，最后还有重度激光斑可引起极少见的巩膜变薄。减小激光能量，早期发现裂孔，早期激光封闭裂孔可以减少肿瘤破裂、视网膜脱离的可能[6, 5]。                   
    Thomas等[9]使用RetCam纪录了TTT治疗RB患儿（9例、10眼、14个瘤体）引起的脉络膜视网膜瘢痕直径。TTT后半年到一年内，瘢痕直径平均增长36%。关于激光导致瘢痕增大的确切原因尚不明了，激光效应仅限于临床可见的眼底水肿区，引起一系列的炎症反应、血管阻塞等损伤了色素上皮及脉络膜所致。另一种解释激光不仅限于水肿区，激光效应可向水肿区周围扩散，导致瘢痕扩大。因此行黄斑区激光时应务必慎重，有瘢痕扩大，损伤黄斑区结构可能。
    Gombos等[17]回顾了106只Rb患眼，其中使用化疗+二极管激光治疗的38只眼，6只眼(21%)发展为玻璃体种植，而单独使用化疗的68只眼，有8只眼 (10%)复发，经统计学分析有显著性意义，并认为二极管激光是玻璃体种植的危险因素之一。
六、RB激光治疗的注意事项
（一）使用间接眼底激光的注意事项
    间接眼底激光光凝要掌握正确的光凝方法, 医生的身体必须保持平衡, 头和手要稳, 因为它们轻微的移动可导致光凝点显著的偏移, 手持间接镜与角膜的距离可根据需要而变化, 输出功率或曝光时间也要随之调整, 当缩短该距离时, 输出功率或曝光时间要调小, 否则, 光凝反应会过强[8]。激光强度,光斑大小以及治疗时间则要按肿瘤病灶的大小和临床反应而异，能量及作用时间要从低开始，逐渐增加到出现反应为止，应避免过高的光凝温度。
    间接眼底镜下，眼底激光斑的大小可以通过医生头部和病人视网膜间的距离来调整，曝光时间以0.2－0.4秒为宜，时间越短需要越高的功率，时间过长操作的医生难以保持稳定。由于间接镜放大率低，不能准确产生小于 200ｕm的光斑，因而不适合黄斑区及其它部位的精细光凝治疗。增加间接检眼镜与手持透镜的距离使激光在眼底的光斑变大，激光的能量密度减低。应该注意手持透镜及其边缘或手术器械反射激光问题，尤其不可见的红外激光更应注意，操作医生一定要戴保护镜[18]。

（二）激光器的选择
    选择激光光凝的种类依赖于眼底色素的情况，对于色素较重的眼底要选择波长较长的激光，对于色素较浅的眼底或者眼底瘢痕RPE部分消失的要用短波长的激光，这样激光的能量才能很好的被肿瘤组织所吸收[5]。
对于肿瘤而言，近红外光（810nm、1064nm的Nd:YAG）对组织的穿透性较好。在RB小鼠模型中，低色素的肿瘤（RB），二极管激光（波长816 nm）光凝可穿透深度4.2mm，Nd:YAG1064mm激光为5.1mm，在黑瘤小鼠模型中，高色素的肿瘤（黑瘤）穿透深度增加，二极管、Nd:YAG激光相应增加0.5-1.4mm。色素为主要的吸收光能的组织，Nd:YAG激光比二极管激光穿透深度大[13]。
（三）治疗效果与RB肿瘤高度的关系
    最近的研究[6]显示RB局部治疗的效果与肿瘤的高度有关，肿瘤高度增加，治疗越困难，多需要侵袭性治疗与延长治疗时间，还需辅助化疗。多发的小肿瘤的治疗需要严密随访。中度大小的肿瘤可仅用局部治疗治愈，但最好联合化疗。大肿瘤的治疗需要化疗联合局部治疗。能量的使用与肿瘤的高度成正相关（相关系数r=0.842）。增大激光的能量，色素上皮吸收量也增加了。使用532nm和810nm激光光凝，应该以较低能量凝固瘤体，若视网膜色素较重，要使肿瘤变白，所需能量也要相应增加。
（四）激光光凝、温热疗法与化疗的关系
1．激光光凝与化疗的关系
    激光光凝的适应证多是眼赤道部之后体积较小的RB，在化学减容法治疗阶段很少同时联合激光光凝, 因为后者使肿瘤血管凝固闭塞导致肿瘤缺血, 而前者需要丰富的血供将药物运送到肿瘤部位。所以, 激光光凝不与化学减容法治疗同时运用[4]。
2．温热疗法与化疗的关系
    TTT与化学治疗的联合被称为化学温热治疗(chemo-thermo-therapy),而TTT与放射治疗的联合则被称为热放射治疗(thermo radio therapy)。人们发现在治疗全身或眼部肿瘤方面,温热疗法与化学治疗或放射治疗具有协同效应，常把TTT作为化学减容后续的主要局部治疗方式[19]。
    Murphree等[20]将RB肿瘤细胞种植于兔前房，加热瘤组织可以增加化疗药卡铂吸收100%。Carol等[4]认为它多与常规的化学减容法或单纯的卡铂治疗联合应用, 两项技术的协同效应能更好地发挥疗效。治疗目标是使肿瘤温度达到42～60℃,这一温度范围低于热凝固的温度阈值,视网膜血管可免受光凝作用,又可使肿瘤细胞变性坏死。
七、展望
    综上所述，激光治疗是RB的重要局部治疗方法之一，正确使用激光治疗可以明显提高RB的治疗效果。但激光治疗同时也存在很多局限性，相信,随着医学科学技术的不断发展,RB 的基础和临床治疗研究的深入开展,RB 的治疗研究必将有更大的进展。

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