1透明质酸酶应用于玻璃体手术的研究背景

    现代玻璃体视网膜手术旨在切除病变的玻璃体，解除视网膜上的玻璃体牵引，使脱离的视网膜复位，但手术中使用机械的方法将玻璃体皮质完全从视网膜上分离比较困难，尤其对年轻患者，因两者的粘附牢固，使用机械的方法造成玻璃体后脱离容易引起医源性的视网膜裂孔、视网膜脱离、出血及视神经纤维的损伤等并发症。在玻璃体手术过程中或手术前能否应用一些生物酶或其它药物作用于玻璃体胶原，使玻璃体液化，并能较完全地沿着玻璃体视网膜界面分离玻璃体，来增加玻璃体视网膜手术的效率和安全性成为玻璃体视网膜病医生期待解决的问题。

    玻璃体是一种透明无色的凝胶体，正常时为半固体。玻璃体包括两个组成部分，一是纤维成分所构成的支架，二是粘液样成分的基质，前者主要是玻璃体蛋白的微丝，后者是由透明质酸分子吸收大量水分而形成的胶体。透明质酸和玻璃体蛋白常处于平衡状态，而且互相支持。没有玻璃体蛋白的纤维支架，透明质酸的粘液基质即无所依附，缺少透明质酸的粘液样基质，纤维成分的支架也将塌陷[7]。透明质酸酶可作用于透明质酸，能断开2-乙酰-2-脱氧-D-葡萄糖和D-葡萄糖醛酸之间的 (-1，4糖苷键，使透明质酸解聚和水解成双糖化合物，并离解细胞间质屏障，使原有的胶样玻璃体液化。在此过程中胶原细纤维聚合并丧失其化学稳定性，使玻璃体支架塌陷，从而削弱玻璃体后皮质与内界膜间的粘附和对视网膜的支撑顶压作用，以达到玻璃体后脱离的目的[8]。

    2实验研究进展

    1985年，Winkler 等[9]用离体的鼠视网膜研究透明质酸酶的安全性,他们在鼠眼视网膜上覆盖透明质酸酶,发现1 000～5 000U/mL的透明质酸酶可使鼠眼玻璃体液化，但对视网膜电流图（ERG）的a波、b波及视网膜的新陈代谢，包括乳酸生成量、耗氧量、谷光甘肽含量和ATP活性均无影响。Gottlieb 等[10]为了评价玻璃体腔内注入透明质酸酶的安全性，分别将不同浓度的透明质酸酶注入兔眼玻璃体腔，并反复抽吸直到玻璃体发生部分液化，在注射后1d和7d分别对这些动物进行间接检眼镜、眼底照相、荧光血管造影检查。结果表明，透明质酸酶能诱导部分性玻璃体牵引松解，1U透明质酸酶在7d之内对视网膜无损害,15U透明质酸酶玻璃体腔内注射7d时出现了组织学改变，包括视网膜水肿、玻璃体混浊，150U透明质酸酶可造成视网膜坏死。研究认为玻璃体内注入1U透明质酸酶足以造成部分性玻璃体牵引松解并对兔眼视网膜无损害，15U以上的透明质酸酶随着剂量的增加，玻璃体更容易被液化及吸出，但对视网膜的损害也与浓度呈正比。1998年，Harooni等[11]首次用透明质酸酶诱导玻璃体后脱离（PVD），他们将15只兔子随机分成3组，实验眼分别注入5，10，20U透明质酸酶，对侧眼为对照组，注入相同容积的平衡盐溶液。随访9wk，用光镜观察，结果证明玻璃体内注射10U以上的剂量在5wk后能诱导PVD，20U以下的剂量不会产生对视网膜结构和功能的损害。后来，Hikichi等[12]用扫描电镜观察透明质酸酶对PVD的诱导作用，他们将20U透明质酸酶注入兔眼玻璃体内，注射后3mo和6mo，扫描电镜显示注射透明质酸酶或BSS的兔眼视网膜表面均覆盖着玻璃体胶原纤维，即使注射透明质酸酶6mo的眼也没有形成光滑的视网膜表面，也就是没有形成PVD。因而得出结论，20U透明质酸酶在兔眼玻璃体腔内注射6mo后仍不能诱导出PVD，并认为用光镜很难观察视网膜表面的玻璃体纤维粘附情况，扫描电镜应作为玻璃体后脱离研究的唯一可靠检查手段。黄玲等[13]研究认为扫描电镜由于能全方位精确观察玻璃体视网膜界面之间的粘连情况，区别完全与不完全PVD，阳性率较高，因此，可作为诊断PVD的最可靠最重要的指标。Sdaubach等[14]在离体猪眼玻璃体内注入透明质酸酶100 U或1 000U，孵育1或3h，于玻璃体切割术前和术后10min分别称眼球重量，前后之差代表切除的玻璃体，并用光镜评价视网膜毒性，结果切除的玻璃体都有增加，以透明质酸酶1 000U孵育3h增加最多，对内界膜的损害偶有发生，但几乎没有造成对神经纤维层的损害，100U和1 000U透明质酸酶注射1h后未造成视网膜任何危害。还有研究将透明质酸酶分两次注入玻璃体腔内，每次15U，间隔5d，并联合C2F6诱导兔眼PVD，认为玻璃体液化与玻璃体后脱离的形成需要一定的时间，透明质酸酶使玻璃体液化，为玻璃体从视网膜上分离提供了一个基础，而玻璃体后脱离则是在气体及眼球运动等机械作用下形成的，该研究无毒副作用发生[8]。Wang 等[15]用纤维蛋白溶解酶（简称纤溶酶）联合透明质酸酶玻璃体内注射诱导兔眼PVD，研究表明玻璃体内注射1U纤溶酶联合20U透明质酸酶能诱导完全性PVD，且无视网膜毒性。纤溶酶能诱导部分性PVD，而透明质酸酶无诱导PVD作用。纤溶酶和透明质酸酶联合用药优点在于二者对诱导PVD有协同作用。它们分别作用于PVD形成的两个关键环节，透明质酸酶可使玻璃体液化，胶原纤维聚合，玻璃体支架塌陷，纤溶酶则可以溶解玻璃体视网膜界面的纤维连接蛋白和层粘连蛋白，削弱玻璃体后皮质和视网膜内界膜之间的粘连。刘刚等[16]研究表明, 尿激酶1 000U联合透明质酸酶20U兔眼玻璃体腔内注射能诱导完全性PVD，且无眼内毒性。联合用药既可减少每种药物的用量又可降低药物的毒性作用，使小剂量药物安全有效地诱导PVD成为可能。近年的研究表明，透明质酸酶可快速液化玻璃体是明确的，但能否诱导玻璃体后脱离还存在争议。

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