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3 讨论
眼屈光系统的角膜和晶体各屈光面,互相呈直角的主要经线弯曲度不同,光线进入眼内不能在视网膜上形成焦点,而是在空间形成相互垂直的2条焦线,这样的屈光状态称为散光。眼屈光系统之所以发生散光现象,主要是由于角膜表面和后面、晶体的前面或后面以及视网膜不均一或各屈光介原的屈光指数不同所致。
散光从临床表现可分为两类：规则散光和不规则散光,规则散光指角膜各经线虽曲度不等,屈光力不同,但各经线具有一定的规律。强与弱两主经线相互成直角,可以用柱镜片矫正的散光。
规则散光大多数是角膜先天性异态变化。后天的诸多因素也会引起角膜散光的变化,如眼睑压迫因素、眼肌牵扯因素、眼压对角膜弯曲度的因素、巩膜手术的创伤或外伤、翼状胬肉长入角膜内、角膜切开术后角膜发生的散光、眼球变形等。其中角膜散光为主要因素［2］。
角膜散光的测量可通过角膜曲率计placido盘、散光表、计算机辅助的角膜地形图分析检查法和Orbscan测量仪。Orbscan是一种可以同时检测角膜前后曲率,角膜厚度及前房深度的光干涉测量仪器Orbscan从光隙数据中得出三维信息,三维数据是通过把测量数据的点连接而成的曲线,能够直观地给出完善的信息［3］。
散光的矫正分为眼镜矫正和手术矫正。散光会造成患者视物模糊、眩光、眼眶疼痛等一系列视疲劳症状,对于中高度散光,患者常不能耐受配镜或配戴角膜接触镜,这时需要用手术治疗。近年来的研究热点集中在对术前同时合并角膜较大散光（>1.0 D）的白内障患者在白内障手术的同时行角膜散光的手术矫正,以提高术后患者的视力及视觉效果,降低配镜率,提高生活质量。在本研究中,对于角膜散光大于1.0 D的患者,以角膜中心厚度为标准,根据角膜散光的大小分别做深度为40%、60%、80%的切口,了解该手术方法的效果、并发症等,重点分析切口深度与矫正量的关系。既往文献已证实正常范围内角膜厚度对切口深度没有影响,二者不具有相关性［4,5］。文献报道角膜小切口的完全愈合稳定,一般需3个月时间［6,7］,因此我们把术后随访时间定为1周、1个月、3个月。
当切口深度为40%、60%、80%时,术后3个月散光矫正量分别为（1.12±0.17）D、（1.54±0.25）D、（2.09±0.49）D,当切口深度增大时,矫正的散光量也随之增大,二者呈线性关系。与既往文献报道切口深度在30%～80%时,也有报道40%～70%,散光的矫正量与深度成线性关系的结论一致。另有报道当切口深度达90%时,矫正效果最大,但矫正量也最难控制,术后散光波动亦较明显［5］。
联合手术组术眼裸眼视力在术后均有明显提高。术后3个月裸眼视力达0.5以上有47眼,占92.6%,视力改善明显。
对照组术前、术后1周、1个月、3个月角膜散光均值分别为（0.60±0.23）D、（0.64±0.18）D、（0.60±0.19）D、（0.60±0.20）D,角膜散光对照无统计学意义,F值为1.142（P>0.05）,与既往文献报道一致［4］,即超声乳化手术角膜缘3 mm小切口,造成角膜改变量在0.5 D以下,本身对角膜散光的影响可以忽略不计。可以认为联合手术组中散光的改变量均由角膜深透明切口造成。
在联合手术组的分组分析中,1.0~2.0 D组术后3个月术后残留散光均值为（0.50±0.13）D,平均矫正量为（1.12±0.17）D,平均矫正效果为 68.71%。术后散光≤0.5 D者15眼,即完全矫正者占88.23%,~3.0 D组术后残留散光均值为（1.05±0.26）D,平均矫正量为（1.54±0.25）D,术后散光≤0.5 D者0眼,术后3个月平均矫正效果为 59.69%,3.0 D以上组术后残留散光均值为（1.91±0.55）D,平均矫正量为（2.09±0.49）D,术后散光≤0.5 D者0眼,术后3个月平均矫正效果为52.25%。1.0~2.0 D组矫正效果最佳。参考日本学者Junsuke Akura的设计标准,术后角膜散光绝对值小于0.5 D、0°~180°为完全矫正［5］。1.0~2.0 D组术后3个月散光绝对值小于0.5 D者15眼,占88.23 %,提示在 1.0~2.0 D范围内角膜散光的矫正效果最佳。当术前散光大于2.0 D时,术后散光的残留量较大（＞1.0 D）,通常需要在术后3个月时再次手术［7～8］。Forstor SL提出调整的松解切口技术,在初次术后的1～3个月内有计划的扩大并重新切割角膜,切口必须更深,更长,这根据需要的矫正量来定,通过对7例患者的观察,矫正量可大于10 D［8］。电脑验光结果也显示了上述变化趋势,与角膜地形图检查结果一致。
联合手术组术后3个月角膜散光轴向较术前时的改变情况(表4),1.0~2.0 D组有9眼轴向偏离在,术前散光均在1.5 D以下,有过矫倾向。因此对于术前散光小于1.5 D的患者,建议采用一个AK切口,而不需要成对的切口,这样可以使手术过程简化,减少术后并发症的发生。
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