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甲基纤维素在泪囊鼻腔吻合术中的应用
http://www.cnophol.com 2008-1-15 17:27:07 中华眼科在线

   
　　通过对33例慢性泪囊炎患者施行泪囊鼻腔吻合术，在术中利用甲基纤维素黏度高、弹性好的特性，提高了泪囊解剖的清晰度，为制作完整的泪囊黏膜瓣提供了保障，具体体会如下：（1）一般情况下在泪囊鼻腔吻合术中，如果手术过程顺利，各层组织解剖明确，在完成骨孔制作之后，向泪囊内注入甲基纤维素，泪囊膨胀，这时应仔细地分离泪囊前面组织，分清泪囊。如果泪囊大小正常或扩大，向泪囊内注入甲基纤维素，泪囊膨胀后，这样观察分辨泪囊不成问题。值得注意的是以往在纵行切开泪囊鼻侧时，如果不小心可能伤到对侧泪囊壁。但在切开泪囊前向其内注入甲基纤维素，泪囊两侧壁分离，这样就可降低对对侧泪囊壁的损伤。（2）泪囊炎常继发于邻近组织（如结膜、鼻腔和副鼻窦的炎症），慢性泪囊炎是滞留在泪囊内的分泌物积聚，细菌繁殖，引起的泪囊壁炎症。慢性泪囊炎可由急性泪囊炎演变而来，也可反复发作，病史长的患者泪囊可与周围组织广泛粘连。慢性发炎的泪囊，囊壁纤维化、变厚，可达正常者的2～3倍，囊腔极度缩小；但扩大成黏液囊肿时，囊壁极度变薄。这样在手术过程中由于泪囊与周围组织广泛粘连，分离时易损伤泪囊，泪囊与其周围组织容易混淆，向泪囊内注入甲基纤维素后，泪囊充盈，分离时可较易辨别泪囊及周围组织，不致损伤泪囊，即使损伤也可看到甲基纤维素自损伤口漏出，提醒术者在手术操作过程中应更加仔细、小心，避免损伤口继续扩大，以保证准确、完整地制作泪囊瓣；如果损伤口就在泪囊鼻侧，则可沿损伤口扩大切口，完成泪囊瓣的制作。（3）临床将术前挤压泪囊分泌物反流少，并经泛影葡胺造影检查泪水平径≤2 mm，矢状径≤4 mm，内眦韧带下垂直径3.5 mm（术中所见为主）定义为小泪囊［11］。本组病例手术中发现小泪囊患者6例。小泪囊是泪囊鼻腔吻合术的相对禁忌证，手术前只要挤压泪囊有一定量分泌物反流，术前泪道造影显示有泪囊腔存在，就可以施行泪囊鼻腔吻合术。笔者在手术过程中找到内眦韧带后，先把甲基纤维素注入泪囊腔，以便观察确定泪囊。以往待完成骨孔后泪囊切开前从下泪小点伸入泪道探针将泪囊内侧壁顶起，囊壁切开后针头远端将暴露出来，但对小泪囊患者来说准确的扩大切口比较困难，容易误将泪囊周围筋膜当囊壁进行吻合，导致手术失败。而将甲基纤维素注入泪囊腔后，囊腔充分扩大，一方面由钝性针头为标记，伴随着甲基纤维素的流出，可进一步明确泪囊组织；一方面由于泪囊腔扩大，利于手术操作，提高了泪囊瓣的制作质量。在鼻黏膜上做的“工”字形瓣，可根据泪囊瓣的情况，鼻黏膜可做不等分工形切口或制作鼻黏膜梯形长瓣以确保前后唇对接并优先考虑前唇的吻合。（4）在泪囊鼻腔吻合术中，泪囊上的切口应足够大上下端尽量不留死腔，切开后要见到光滑的泪囊黏膜和泪总管开口。根据切开的泪囊形态，调整鼻黏膜的切开位置，使两者很好的对应。如果切口位置过高，泪囊下端未完全打开，易形成盲袋，手术引流不彻底，使排除物滞留，术后挤压泪囊时仍有分泌物从上下泪小点溢出。而将甲基纤维素注入泪囊腔后，囊腔得以充分扩大，在做泪囊切口时更加直观，可避免此种情况的发生。对于合并眼外伤造成的慢性泪囊炎，由于外伤造成泪囊结构的破坏，手术中泪囊不易分辨，切开泪囊前将甲基纤维素注入泪囊腔后，明确泪囊位置，再行切开，切开后要见到光滑的泪囊黏膜，尽量保证大而完整的泪囊瓣。本组病例中有1例由于泪囊部被锐器所伤，手术中发现泪囊瘢痕挛缩，且与周围组织粘连，手术中利用甲基纤维素使残留的泪囊膨胀，能够较好地了解泪囊，完成泪囊瓣的制作，手术获得成功。（5）泪囊鼻腔吻合术后，笔者在第3天、第5天开始用生理盐水冲洗泪道，同时向泪囊鼻黏膜新孔通道中注入少许甲基纤维素，利用其弹性分离组织间界面,阻止创面渗出,减少血块形成,减少粘连;利用其高黏度,使其在泪道中缓慢流出,保持泪道通畅,从而使泪道重新形成，这一方法通过文献报道证明是行之有效的。本组有2例手术后泪道冲洗欠通畅，定期门诊复查进行泪道冲洗，同时向泪囊鼻黏膜新孔通道中注入少许甲基纤维素，经过6个月随访，脓性分泌物症状消失，但有泪溢，泪道冲洗仍欠通畅，其余病例手术均获得成功。
   
　　综上所述，在泪囊鼻腔吻合术中，利用甲基纤维素作为一种辅助工具，取得了良好效果。表现：（1）利用甲基纤维素黏度高、弹性好的特点，在泪囊鼻腔吻合术中制作泪囊黏膜瓣前，将其注入泪囊内可提高泪囊解剖清晰度。（2）由于泪囊解剖清晰，使泪囊黏膜瓣的制作更准确、完善，提高了手术成功率，同时避免了损伤泪囊外侧壁等并发症的发生。这一方法提高了手术成功率，在临床上可加以推广。

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（来源：中华现代眼耳鼻喉科杂志）（责编：xhhdm）
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