5.2  手术形成脉络膜视网膜静脉吻合  使用激光光凝形成CRVA大约需要3~7周，在判断是否需再次激光的等待过程中容易出现不可逆的视网膜缺血性损害［15］；而且，激光诱导的CRVA在治疗缺血性CRVO时较非缺血型CRVO时更加容易形成脉络膜玻璃体新生血管，这样就限制了激光诱导CRVA的广泛应用［20］。Peyman于1997年在新奥尔良玻璃体学会年会上最先提出一种建立CRVA的手术方法，用于治疗缺血型CRVO［23］：先行常规经平坦部三通道玻璃体切割术，剥离后部玻璃膜，分别在邻近视网膜静脉主干处4个象限，用微型玻璃体视网膜刀做裂隙样切口穿透Bruchs膜，并在切口内植入小片5-0 Mersilene缝线，以持续刺激，促使吻合支形成，最后使用眼内激光照射切口周围。在随访的5例患者中，1例因白内障无法看清眼底，其余4例所做的16处手术位点中，10处出现有功能的CRVA。术后3例患者视力提高，1例保持不变，另1例下降。他们在手术过程中并没有穿破静脉血管，因而笔者认为在大部分手术位点，对静脉的机械性刺激足以产生有功能的CRVA［15］。Fekrat等［24］对1例缺血型CRVO伴黄斑囊样水肿患者经常规玻璃体切割后，用玻璃体刀分离、去除后部玻璃体，沿着第二、三级视网膜静脉选择6处治疗位点，先用透热法凝固穿刺点，然后用20号针头穿透静脉及其下Bruch膜。术后有5处CRVA形成，视力由6/200提高到20/400，眼底和FFA检查发现视乳头水肿、黄斑水肿消失，视网膜出血吸收，无新生血管形成。他们认为术中分离后部玻璃体可以减少脉络膜玻璃体新生血管的形成。Koizumi等［25］对7例病程3个月以内的CRVO患者经玻璃体切割后，在距视乳头3DD的受累视网膜静脉两侧做平行的、穿透视网膜全层的裂隙样切口，并于切口上方剪断静脉。术后随访6个月，5例成功出现CRVA，视力均提高2行以上。他们认为这样可以提高CRVA成功率。Mirshahi等［26］通过手术，也使47%的患者成功出现了CRVA，与对照组相比，在视力提高和减少新生血管形成方面有明显意义。

    6  CRVA的并发症

    6.1  出血［15,20,24,27］  包括视网膜下/前出血、玻璃体出血、脉络膜出血等，大部分是术中视网膜或脉络膜血管破裂引起，也可因术后新生血管形成而致，一般出血量较少，可自行吸收。如为术中视网膜下出血可以通过升高灌注瓶的高度（可高于头部100cm）加压止血。手术形成CRVA时，术前在穿刺部位行透热治疗，或在穿刺静脉和Bruch膜之前升高眼压可能预防出血。

    6.2  新生血管形成［17,20,24］  发生率达20%，主要是脉络膜、脉络膜玻璃体新生血管形成，严重者可出现ASN甚至新生血管性青光眼。其形成与本来存在的视网膜缺血有关，也可因过重的激光或CRVA形成后视网膜远端静脉闭塞等诱发。Kwok等［28］认为玻璃体后界膜可能为新生血管增殖提供了平台。因此，剥除后界膜、减轻视网膜缺血程度、施行周边视网膜激光光凝可减少其发生。

    6.3  纤维组织增殖［15,20,24,27,29］  大部分治疗部位都可发生纤维增殖，包括视网膜前和（或）视网膜下增殖，通常无血管，是神经胶质组织的增殖。其发生与视网膜缺血程度无明显相关，往往提示静脉壁的损伤，可能是因视网膜胶质细胞和色素上皮细胞通过受损的内界膜到达视网膜内表面，继而增殖形成。增殖范围常<1.5DD，对视力无明显危害，轻度的纤维增殖可自行消失；严重者可牵拉黄斑区，影响视力，也可形成黄斑前膜甚至导致牵拉性视网膜脱离，这时需手术治疗。

    6.4  视网膜远端静脉闭塞［20］  发生率为15%，本身并不影响视力，但可引起吻合位点局部视网膜缺血，以后可能导致新生血管形成，因此，对该部位网膜常需进行激光光凝。

    6.5  吻合点近段视网膜静脉进行性变窄［20］  有学者在激光后5个月时观察到吻合点近段视网膜静脉进行性变窄，这可能与受阻CRV重新开放、静脉回流阻力下降、低于视乳头和吻合部位间静脉段的血管阻力有关。手术形成CRVA时还有白内障形成、视网膜脱离等报道［15］，需行相应的手术治疗。

上一页  [1] [2] [3] [4] 下一页