3不同像差晶状体的选择
本身具有负球面像差的人工晶状体,可以平衡或抵消角膜的正球面像差从而减小眼的球面像差,Tecnis Z9000、AcrySof IQ和Acri Smart 36A都属于负球差IOL。Tecnis Z9000 IOL为在瞳孔直径6mm时附加0.27μm的负球差,AcrySof IQ IOL为在瞳孔直径6mm时附加0.20μm的负球差,而Acri Smart 36A IOL则是根据-0.26的平均角膜Q值设计的。研究表明正常人群瞳孔直径6mm时角膜平均球差为+0.25~+0.28μm,国外正常人群角膜Q值为-0.26~ -0.27。因此可以看到,在植入人工晶状体后,瞳孔直径为6mm时,Tecnis Z9000 IOL 可完全抵消角膜的正球差,使眼的整体像差为0。然而最近的研究表明,当球差完全消除时,并没有带来最佳的视觉。AcrySof IQ IOL就是在此研究基础上保留了小部分正球差(0.1μm),其负球差的设计及数字来源于对于20岁年龄段人群角膜后曲率和自然晶状体的研究结果[14]。从统计学来看,人眼高阶像差平均接近于零,但球差有明显的正数值(球差~ +0.10um),实验研究表明保留小部分的正球面像差可以帮助患者达到最佳的视觉效果[15]。Mester等[16]人的实验结论是:与保留一部分正球面像差的患者相比,完全去除正球面像差的患者不能够获得最佳视觉。但是上述负球差的人工晶状体都对晶状体位置要求十分严格,需要精确的植入到囊袋内。他们必须保证有良好的中心性,不允许出现偏斜,晶状体偏中心防止产生的像差可能比普通晶状体还严重。例如Tecnis Z9000 IOL必须放置在倾斜小于7°,重心偏位小于0.4mm范围内,若超出此范围,人工晶状体眼会因高阶像差增大而影响视网膜成像质量。而球面像差为零的人工晶状体,如SofPort AO IOL 和ThinOptX Ultrachoice 1.0 IOL,角膜的形状、瞳孔的大小及人工晶状体的位置对该种人工晶状体眼的影响则很小。这种IOL本身无球面像差,不改变角膜以及眼球固有的球面像差,因此从理论上可以为患者带来更好的视野深度。植入了此种人工晶状体的患者,虽然有正球差残留,但在某种程度上增加了它的焦深,从而提高了假性调节力。反之,遇到有些角膜无球差或负球差的患者,不会像植入负球差的非球面人工晶状体而增加球差。眼科医生的手术目的是让患者获得最佳的视觉效果,因此在术前人工晶状体的选择上,要充分考虑到患者本人的特点。如晶状体植入前作过近视激光原位角膜磨镶术和放射状角膜切开术的患者更容易形成高度数的正球面像差,对于这些患者,带有0.27μm负球差的Tecnis Z9000 IOL更为合适。而对于做过远视眼激光原位角膜磨镶术矫正的患者,应用零球差的SofPort AO IOL可能是更好的选择。
4不同材质IOL的比较
目前面市的非球面人工晶状体的材料主要为硅凝胶和丙烯酸酯两种。Tecnis Z9000 和SofPort AO 两种人工晶状体的光学部分材料均为硅凝胶。AcrySof IQ IOL 和Acri Smart 36A IOL的光学材料为疏水性丙烯酸酯,ThinOptX Ultrachoice 1.0 IOL的光学材料为亲水性丙烯酸酯。硅凝胶的最大问题是会引起前囊膜及后囊膜的纤维化混浊,早期硅凝胶材料引起的纤维化后囊膜混浊很严重,可达到总病例的50%以上。而且如果患者日后再行玻璃体切割手术,硅油会附着于人工晶状体表面,影响视力。但作为植入物材料,硅凝胶是一个飞跃,因为它的使用产生了第一枚可折叠人工晶状体,可以在不扩大超声乳化切口的情况下植入眼内。硅凝胶的另一个物理特性是可压缩性,在尺寸相同的前提下,植入硅凝胶晶状体的切口肯定比丙烯酸晶状体要小。同时,硅凝胶材料的价格相对丙烯酸酯更为便宜。与硅凝胶相比,丙烯酸酯具有更好的生物相容性。尤其是包被有纤维连结蛋白膜的疏水性丙烯酸晶状体,能够吸附纤维连结蛋白,从而保证了IOL与前、后囊膜紧密粘联,与硅凝胶和PMMA IOL相比能明显减少术后晶状体上皮细胞增殖[17],同时具有免疫隔离作用,在对抗术后炎症反应,减少相关并发症方面有良好的表现。现代观点认为,丙烯酸材料,尤其是疏水性的丙烯酸材料是最理想的白内障人工晶状体材料。但是丙烯酸材料有更为明显的眩光现象,目前还没有一个厂家可以将其完全消除[18,19]。而且Vilarrodona等[20]研究发现丙烯酸酯IOL导致的患者像差的升高较硅凝胶和PMMA IOL更为明显。那么针对球面和非球面的设计差异而得出的研究结果会不会受到IOL材料的影响,也需要进一步探讨。
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