3讨论

   　 ECCE是一种相对开放的手术，在操作上可以间歇，可以重复。而Phaco是在一个相对密闭的、依赖动态灌注填充的空间内完成，是双手双脚按步骤进行，不可重来，只要开始就要进行到底。而且，Phaco手术的操作空间受限：上有角膜内皮，下面是后囊膜，周围有虹膜，术中操作稍有不当就会损伤眼内组织，容易发生严重并发症。基层医院由于没有角膜移植及后节玻璃体切割等作支持，医生开展此手术的心理压力大，加上开展早期精神紧张，操作不熟练等，容易导致操作技术变形。我们通过动物眼实验、专家带教的临床实践，实现从ECCE到Phaco的安全过渡，有如下体会，供基层医生借鉴。

   　 3.1强调显微手术基础技术 选择有ECCE手术经验的医师作为培训对象。因超声乳化手术要求术者精、细、稳、准，只有熟练的显微操作技术才能达到双手、双脚的协调配合，如发生意外情况有一定处理能力及转换术式的能力。同时，在做ECCE手术阶段可进行切口、撕囊、水分离、吸皮质及IOL植入等练习，缩短学习曲线。

   　 3.2强调理论学习、注重动物实验 转型医生必须熟悉超声乳化仪和超声乳化原理。通过动物眼实验，学习撕囊，负压和能量合理应用，我们利用ECCE术后所取下的晶状体核装入猪眼内进行乳化训练双手、双脚的协调配合，学习核处理技术，对超乳机能量及灌注抽吸的控制达到随心所欲的地步。所选小猪眼与人眼的大小相近，撕囊口在5~6mm，不能过大，这样晶状体核装入囊袋内才有较好的稳压性，在对超声乳化有充分感性认识的基础上再转到人眼上操作才能得心应手，绝不能将对超乳机的熟悉过程在患者身上进行。

  　  3.3强调正规化培训和循序渐进的提高过程 Phaco手术环环相扣，步步重要，缺一不可，转型医师必须每步过关：（1）：标准、规范的手术切口是手术安全、顺利的第一步。初学者应做经典巩膜隧道切口，因为这种切口自闭性良好，对角膜损伤小，失败后容易补救或改变术式，我们体会是在ECCE手术阶段打下一定基础，稍加培训便能熟练掌握。（2）连续环形撕囊是超声乳化白内障吸出术最基本也是最关键的手术步骤[2]。5~6mm完整的环形撕囊有肋于术者在囊袋内进行各种操作，增加了手术稳定性及手术成功率，初学者选择2~3级核红光反射好者先用截囊针学习撕囊容易控制轨迹，即使撕囊失败，容易发现、及时挽救，在有一定经验基础上再逐渐掌握成熟及过熟期白内障的撕囊。开展手术早期建议使用高粘度粘弹剂前房稳定性好，撕囊容易成功，能提高信心。（3）充分的水分离、水分层使核在囊袋内能自由旋转，既有利于核的乳化吸出，又有因后囊膜有皮质的保护难以破裂，为核处理打下良好基础，减少术中、术后并发症。（4）刻槽、分核、劈核、乳化是Phaco手术的最重要的步骤，也是最容易发生并发症的一步，所以最初病例的选择很重要，Ⅱ~Ⅲ核最适合超声乳化手术，Ⅳ级以上的核需慎重[3,4]。我们体会首先进行各种硬度核的刻槽训练很有必要，以使初学者对不同核的能量运用有一个感性认识的过程。然后从3级核做起，要充分利用双手的协调性，发挥辅手的作用使之与乳化头密切配合，帮助分核、碎核，减少超声能量的使用。即刻槽后用双手法将晶状体核分为多块，逐一乳化吸出，在能独立完成15个患者左右，再逐渐向2级、4级核乳化的过渡。为了避免后囊膜破裂的发生初学者一定要有足够耐心多观察、不断旋转核，当超乳头吸住核块后，劈核、乳化操作始终控制在中心区囊袋内，避免越位，不求快，只求稳、准，双手双脚密切配合、高度协调。同时应注意对超声乳化仪各种参数的的选择：我们配以标准乳化头，最高负压240mmHg，最高能量40%，最大流量26mL/min，合理应用负压、能量，注意前房的维持，时常以前房深浅的改变来调整瓶高。为使术中保持瞳孔散大便于安全操作，在500mL灌注液中加入0.5mg肾上腺素效果良好，本组患者几乎无明显的虹膜损伤。（5）注吸皮质：超声乳化的注吸是基本密闭的深前房下操作，对有ECCE手术基础的医生掌握这步不难，但若操作不当可发生后囊膜破裂，仍然需要手脚的协调配合，当吸头吸住后囊时，要应用系统的反吐功能。对于学习的初期，根据不同病例分步培训很重要，比如：遇到硬核可只做切口和注吸皮质，对2级核只做撕囊，对3级只做核乳化，当有一定感觉后，逐步再向有一定难度的病例迈进，这样循序渐进的训练约80例左右能初步掌握Phaco技术，后20例在专家监督下独立完成手术，达到较为熟练的程度。另外，在Phaco转型过程中要使用良好的麻醉，较低的眼内压有利于眼内的操作。不要选择年龄太大、全身情况较差、高度近视、眼窝偏深及有明显眼部并发症的患者，以提高手术成功率，增强信心。

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