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周某,女,19岁,1993年除夕晚7点来辩论就医,自述在放鞭炮时突然右眼受伤。
查体:右眼角巩膜破裂,创口长达10mm,前房积血,光感(+)。来前曾去过一家医院眼科,被动员眼球摘除,示接受此建议而来本院就诊。
在无菌条件下,细密缝合创口,清洗前房积血,清洗还纳色素膜,入院消炎治疗。第二天,眼球正侧位照相,发现眼内巨大金属异物,根据定位器引导,判断异物位于眼球后节。
在无菌条件下,试行磁头吸出,切开巩膜板层后,反复用磁头从不同角度吸出时,毫无反应。未全层切开巩膜,缝合板层巩膜及结膜切口,继续消炎治疗。CT检查结果,证明异物位于眼球鼻侧后部,穿透眼球壁,嵌在眼球壁。
会诊时,存在争论。一种意见建议摘出眼球,理由是预防健眼患交感性眼炎;另一种意见坚持妈出异物,保留眼球。最后,在无菌条件下尽力翻转眼球,从眼球后部球壁外方夹住异物,将异物穿出处球壁冷凝,稍加扩大,缝合预置线,取出异物的瞬间同时关闭巩膜破裂口,再次进行冷凝。异物为气枪子弹,无磁性。巩膜裂口周围冷凝,细密缝合,从创口部向玻璃体腔注入无菌生理盐水,使眼压达到指尖测Tn。继续住院,消炎治疗。应用中药桃红四物汤及三七粉。15d后拆线时视力光感,白内障形成。光定位良好,但眼轴经A超测量为19mm,而健眼为23mm。当时被除数诊断为“右外伤性眼球萎缩”,眼压为16mmHg,此期间左眼状态一直良好。
三个月后,提出出省就医,中间来电话述及出省就医后不同意见。多数意见认为右眼球必将继续萎缩。
四个月后,每两周复查一次B型超声及眼压等。眼轴一直稳定在19mm,眼压一直波动在16-20mmHg。右眼光定位正确,敏感。左眼善良好,视力由初诊时0.8逐渐升至1.5。右眼膜样白内障依然。
一年后,病情稳定在上述情况。决定用Nd:YAG激光击穿膜样白内障。多次击射之后,终于在膜样白内障中央出现一个洞。矫正视力为0.4。至今复查,状态良好,但由于家长顾虑,未同意植入人工晶状体。其间出现过知觉性外斜视,手术矫正眼位。
后来查明,该患并非鞭炮崩伤,是在她同几个小朋友点燃爆竹时,对面楼阳台上有人用气枪向她射击,此时正好爆竹在面前爆响,两者巧合,误以为爆竹崩伤。其实原本就是异物击伤。
通过这一病例,我们的体会是:
(1)仅仅根据病史与患者主诉,这是爆竹崩伤,而实际上是于面前不远处爆竹炸响时,对面楼射来的气枪子弹击伤,是贯穿性异物伤。如果不再进行影像学检查就可能会延误或贻误确诊及相应的治疗。
(2)不能把“为预防交感性炎眼作为摘除眼球的主要理由”,至今已过去十多年了,一直随访,哪里发生过交感生眼炎。如果当初摘掉确系十分可惜。
(3)外伤后,由于取异物,缝合伤口等治疗过程引起眼轴变短,曾在多家医院被诊断为“眼球萎缩”,并被预测将继续萎缩。实践证明,并未不断的萎缩,而且经过治疗膜样后发型白内障后,矫正视力达到0.4。所以,我们认为,不能将外伤后眼轴缩短作为诊断“眼球萎缩”的唯一根椐。如本例病人,诊断为“外伤性小眼球”或“外伤性巩膜缩短”比诊断为“眼球萎缩”更符合实际情况。 |