增殖性玻璃体视网膜病变的发病机理

    美国医学会眼科杂志中文版 1998年第1期第0卷 发病机理

    作者：冯学峰

　　Pathogenic Mechanisms in Proliferative

　　Vitreoretinopathy

　　Peter A.Campochiaro,MD

　　视网膜脱离治疗发展史中的几个里程碑包括，认识到作为区别孔源性视网膜脱离(RRD)和渗出性视网膜脱离的视网膜裂孔的重要性；间接检眼镜和巩膜顶压法的发展使视网膜周边部的观察更为清楚以及对视网膜裂孔进行更准确的定位；认识到需要封闭所有的裂孔以及玻璃体牵拉是视网膜裂孔和RRD形成的主要原因。巩膜扣带术联合视网膜固定术促使视网膜裂孔周围形成瘢痕以封闭裂孔，使巩膜压陷以抵消玻璃体的牵拉成为治疗RRD首位的有效方法。随着手术医生对巩膜扣带术经验的增加，他们认识到有些RRD，特别是有固定皱褶或漏斗状脱离者，应用这种术式常常不能复位。过度的玻璃体牵拉一度被认为是失败的原因，这种病变曾称为“广泛性玻璃体收缩”1。

　　在70年代初，Machemer和Laqua研究了猴的RRD的自然病程，发现有些视网膜脱离形成固定皱褶。病理观察表明视网膜色素上皮(RPE)细胞2和视网膜胶质细胞3增生和移行，使细胞聚集在玻璃体腔和视网膜内、外表面。推测这些细胞的集合体，称之为玻璃体膜或视网膜前膜(ERMs),是阻止用巩膜扣带术使视网膜复位的牵拉力的来源。提出“广泛性视网膜周围增生”的名称，是为了强调细胞增生的主要作用。Machemer及同事4，5通过实验和临床两方面的研究验证这种假设。在实验研究中，他们将细胞注入兔玻璃体腔证实了Algvere和Kock的结果6，即牵拉性视网膜脱离的发生与ERM有关。在临床研究中，将新发展的玻璃体手术技术用于广泛性视网膜周围增生的患者，证明切除玻璃体膜和ERM联合巩膜扣带术可使视网膜复位5。

　　命名和分类

　　1983年，视网膜学会术语委员会建议命名增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)为标准术语7。他们提供了一种标准的分类法。但以后更多的手术经验表明一些有预后意义的特征，特别是因前部增生所引起的视网膜极周边的牵拉程度被忽略。因此，这一分类法经过修订8。

　　临床危险因素

　　采用RRD修复手术的一组病例提示了PVR可能的危险因素(参阅Girard等9综述)。然而，许多主要的危险因素仅仅是一些标志,因为他们与一种真正的危险因素有高度相关性。为了确定独立的危险因素，有必要采用多元分析。Cowley等10对一个大组病例应用逐步判别分析，确定了以下4种独立的危险因素：(1)应用玻璃体切除术治疗RRD；(2)术前存在PVR；(3)术前有脉络膜脱离以及；(4)大面积视网膜冷凝。Girard等9对一大组患者应用逐步Logistic回归，发现手术前PVR和术前脉络膜脱离是独立的危险因素，另外还发现如下的危险因素：初诊检查有葡萄膜炎体征，视网膜脱离大于2个象限，视网膜巨大裂孔，裂孔范围累计超过3个视乳头直径，气体填塞，少量出血和术后脉络膜脱离。这些危险因素对PVR的病因有几种涵义。首先，PVR一旦被启动，会受到进一步的手术的刺激，虽然视网膜复位对最终恢复静止状态是关键性的。其次，与血视网膜屏障(BRB)破坏和/或炎症(如脉络膜脱离，过度冷凝和出血)有关的危险因素可致PVR。第三，大范围RPE细胞的暴露增加PVR的危险。玻璃体切除术被确定为一种危险因素是意料之外的，这一发现基于70年代末期和80年代初期(即玻璃体切除术的早期)治疗的患者，在现代技术下，玻璃体切除术可能不再引起PVR。不过，眼内灌注产生的流动仍可能增加RPE细胞的播散。

　　参与PVR的细胞成份

　　玻璃体切除术的发展使切除并研究ERM成为可能，大量研究已阐述了PVR膜中的细胞来源。仅根据形态学标准或单一的免疫组化标记物即得出结论尚需谨慎考察，因为细胞在离开正常的微环境时，在形态上可能发生巨大变化，蛋白表达也有改变(详细讨论和参考文献目录见Vinores等11)。特别是生长在含有玻璃体的培养液12，或置于弥散的培养盒中，或接种于兔眼玻璃体腔内13，RPE和视网膜胶质细胞能呈现出在ERM中看到的所有细胞表型。这可解释用超微结构的标准联合多种免疫细胞化学标记物所得出的发现，提示在许多ERM中有少部分巨噬细胞，而多数细胞是由RPE或视网膜胶质细胞转化的11，14。

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