3  讨论

　　3.1  特征  旋转斜视具有如下特征：（1）病史：所有患者均有闭合性颅脑外伤史或颅内肿瘤摘除术病史。本组患者中未见有眼部手术引起者，这一点与张伟报道不一致［1］，可能与所见病例较少有关。（2）发病机制：旋转斜视可能与颅脑外伤或颅脑手术引起前髓帆受损有关［2］。从解剖上讲，上斜肌接受对侧滑车神经支配。滑车神经自神经核发出后，先弯向背侧，再向下方，最后进入前髓帆而交叉到对侧，然后支配上斜肌，模糊、视物倾斜、下楼梯困难，主诉复视者很少，若令患者注视门框，所以当前髓帆受损可引起双侧滑车神经麻痹。（3）症状：患者视物时可有倾斜感，症状不典型，极易漏诊。（4）体征：检查眼球运动时，会出现双眼上斜肌减弱，临床上易忽略，患者比较明显的代偿头位是下颌内收。（5）辅助检查：主观检查包括同视机和双马氏杆检查。特点是外旋转斜视从上方到正前方再到下方度数逐渐增大。同视机和双马氏杆的检查结果不完全吻合，可能与检查方法种类不同有关。客观检查可用眼底照相测中心凹——视盘几何中心的夹角［3］，正常值各家报道不一，据徐慧琴［4］报道,正常值为5.698°。一般情况下，正常黄斑区位于视盘中下1/3位置，低于此区域表明有外旋斜视。（6）立体视：所有患者经Titmus 立体图检查近立体视可达60秒角，分析其原因可能是：①患者利用代偿头位（即下颌内收）；②旋转融合范围较大，可达20°～40°,当出现旋转斜视时，患者运动融合的成分减少，而知觉融合的成分加大。

　　3.2  治疗  主要选用上斜肌矢状移位术。其适应证是：（1）眼位多以外旋为主，第一眼位≥10°,下方视野达20°；（2）第一眼位无明显的垂直斜视；（3）上方视野垂直旋转均不明显［5］。上斜肌矢状移位术只产生内旋、矫正外旋，不易产生垂直作用，且手术主要矫正下方视野的视功能，对上方视野影响较小。对此手术我们的经验是，尽量使正前方外旋消失或产生轻度内旋，下方残留很小的外旋斜视度数，因手术远期易回退。外旋转斜视禁忌行下斜肌切断术，因为下斜肌的功能位置在上方，不能解决正前方和下方的外旋转斜视问题。

　　这里需要指出，大多数外伤性上斜肌麻痹常为双侧性，尽管双侧不一定是对称的，针对不对称的外旋斜视，若同视机检查正前方Ex=6°～10°和下方Ex=14°～18°，只需要行单眼上斜肌矢状移位术，在手术眼的选择上可参考眼底照相结果，选择外旋转斜视度数较大的那只眼，手术台上用双马氏杆检查，所以术前应教患者反复训练，明确检查目的，熟悉检查过程。双马氏杆检查是手术过程中检查外旋转斜视矫正情况的最主要方法。

　　为避免旋转斜视的漏诊和误诊，我们主张对颅脑外伤的患者若有视物模糊，应常规进行双马氏杆和同视机检查，若发现有外旋转斜视应进一步行眼底照相等客观检查，以便确诊后使患者得到最恰当、合理的治疗。

　　【参考文献】

　　1  张伟，赵堪兴，郭新，等.旋转斜视的临床特征及处理.中国实用眼科杂志,2004, 22（10）:826-827.
　　2  孔祥瑞，张建民.颅底骨折致双眼上斜肌麻痹1例.眼外伤与职业眼病杂志,1995,17（4）：250.
　　3  Morton  GV,Lucchese N,Kushner BJ.The role of  funduscope and fundus photography  in  strabismus  diagnosis.Ophthalmolgy,1983,90:1186.
　　4  徐慧琴，杨筱丽，钱钧，等.光学性旋转隐斜.中国斜视与小儿眼科杂志,2003, 11（4）：171-173.
　　5  赵堪兴.斜视矫正术设计的思考.中华眼科杂志,2002，38（8）：507-509.

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