对于在照片的任何位置有软性的清楚或不清楚的玻璃膜疣，有色素减少或色素沉着的参与者，由眼科专家记录为存在代码，详细分级由一名经专门培训过的技术人员应用国际分级系统完成22。

　　由解释照片的眼科专家分类为地图状萎缩或新生血管黄斑变性的所有病变均由我们(J. -L.D.和C.D.)中的两人进行讨论和校对。有时我们也向主管患者的眼科专家询问一些与病史有关的问题。

　　有81例患者（3.1%）未能拍到眼底照片，其中42例因技术故障，9例被患者拒绝，5例有散瞳禁忌，17例散瞳困难以及因严重的晶状体或角膜混浊，8例不能配合。另外在307例参与者中因技术故障或屈光间质混浊致使双眼照片不能用于分级。因此可分级的照片为至少有1只眼是满意的，共为2　196例参与者（85%）。

　　ARMD的定义

　　根据国际分类系统定义晚期和早期ARMD的症状22。晚期ARMD是根据新生血管性ARMD的存在或在格子内的（从中心凹3　000μm以内）地图状萎缩定义的。新生血管性ARMD包括视网膜色素上皮层或视神经上皮层的浆液性或出血性脱离，视网膜下、视网膜色素上皮层下的出血和纤维瘢痕组织。地图状萎缩定义为视网膜散在的脱色素区域为175μm或更大，其特征为边界锐利，可以看到脉络膜血管。

　　软性的清楚和模糊的玻璃膜疣分别被定义为大的玻璃膜疣（＞125μm），质地均匀，密度一致，边缘锐利或是从中心到外围密度降低，边缘模糊。同样也注意到了色素沉着和色素减少的区域（看不到脉络膜血管）。

　　吸烟量的测定

　　用会见式问卷确定吸烟史。过去吸烟者和现在吸烟者均询问其吸烟的总年数，每天平均吸烟数量，过去吸烟者另外询问停止吸烟的年数。以每天吸烟支数除以20乘以吸烟年数，计算结果称为吸烟包-年数。

　　统计学分析

　　应用多元logstic回归分析法分析吸烟者的特征与ARMD之间的关系。优势比和其95%可信限的计算以ARMD为因变量，吸烟特征、年龄、性别作为自变量。可能潜在的混淆变量增加到了模式中，以便得到多变量的优势比。

　　结　　果

　　如表1所示，与1990年Ste的调查相比，我们样本年龄上限为80岁以上(10.2%比19.8%)。性别分布与我们的样本和选民人口相类似。职业类别在男性中我们的样本上至中上社会阶层（中产职业为21.8%比10.4%；经理和主管经理20.5%比9.8%），下至低层社会者（公务员为9.9%比26.4%；体力劳动者为34.1%比40.4%）。女性中低层无工作的家庭妇女为26.5%比42.1%。

　　在2　196名参与者中我们确定了41人患有晚期ARMD；280人有软性边界清楚的玻璃膜疣；49人有边界模糊的玻璃膜疣；200人有色素沉着；126人有脱色素改变。如表2所示，晚期ARMD的分布在男性(2.0%)和女性(1.8%)中是相似的，并随年龄增加急剧增加。ARMD早期症状的分布男性和女性同样相似，也随年龄而增加。

　　评　　论

　　这一研究结果证明吸烟与晚期ARMD的密切相关性。与不吸烟者相比，当前吸烟者和曾经吸烟者中晚期ARMD的危险性分别增加了3.6倍和3.2倍。我们的资料与近年来流行病学研究的结果一致15～21，24，与已有的两项研究一样18，20，晚期ARMD的危险性增加倾向于伴随着吸烟包-年数的增加，这一作为终生暴露的量，反映着当前和过去吸烟的时间和数量。在较大量（≥40包-年数）类型中，与不吸烟者相比危险性增加5.2倍。另外，与已有两项研究一样18，20，晚期ARMD危险性增高的时间可维持至停止吸烟后20年。参与者中已停止吸烟20年以上者其吸烟的时间较短（资料未报）。这些参与者可能由于吸烟时间的缩短（以及发生晚期ARMD的例数少）没有明显过高的危险性。然而，高度重视对危险性的预防观察是非常重要的，这一时间似乎应最少持续至停止吸烟后的20年。

　　相对而言，ARMD的早期症状（明显和不明显的软性玻璃膜疣和色素异常）与吸烟无关。早期ARMD与吸烟之间相关性的研究很少，结果也不一致。有些资料显示轻微的不利作用19，有的显示无明显作用17，有的显示具有轻微的保护作用14。这种研究之间的不一致性，以及有较轻微保护作用的证据可能是因为早期ARMD的含义不确切。尽管大的融合性玻璃膜疣，特别是软性边界不清的，意味着其后将发展成为ARMD的危险性更高，但不会是有这些体征的全部患者将发展成为后来的ARMD：一项前瞻性的研究25中，仅有12%的“早期”ARMD患者在随后的5年中发展成为晚期ARMD患者。为了使早期的ARMD更具特征，还需有其他前瞻性的资料。

　　这一研究有几个方面的局限性。首先是我们的样已戒烟年数本是将有上下年龄界的人群与全部符合条件的人口进行比较。在本研究中,特别在吸烟者中与普通人口相比,参与者可能是比较健康的并有不同的生活习惯。这就可能影响ARMD或者吸烟的分布率，但它不可能影响ARMD和吸烟的相关性。

　　在观察研究中总有一些混淆因素。因为动脉粥样硬化与吸烟有关10，并且同样也与ARMD有关7，我们校正了与动脉粥样硬化有关的几种因素：冠心病和高血压治疗史、糖尿病、空腹血糖,胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇水平。对这些因素的校正没有改变研究结果。我们不能完全消除影响我们观察关系的混淆因素的存在，但是相关性的强度，明确的相关性剂量曲线，相应人口与不同生活习惯和环境相关性的一致，所有这些都证实了一种因果关系。

　　在我们的研究中，对少数晚期ARMD病例（n=41）未进行新生血管性和萎缩性的比较。有的研究报告实际上已支持吸烟仅与新生血管性ARMD有关17，18，仅与萎缩性ARMD有关16，或与两者都有关19，20。在许多这样的研究（＜100）中有限的晚期ARMD病例数可以解释这些不同。在这一方面，只有包括215例新诊断病例的大的前瞻性研究所显示的吸烟与新生血管性和萎缩性ARMD两者都有关是有意义的20。

　　有几种机制已被提出用以解释吸烟与ARMD之间的关系。因为吸烟减少了血中抗氧化物水平8，9，这就可以降低视网膜抗氧化物的水平。视网膜、特别是黄斑区由于直接接受光的剌激，易受氧化作用的损害，因为这一部位受光线的剌激量多，氧含量高，不饱和脂肪酸的含量大，容易造成脂质过氧化物的损害26。吸烟通过降低抗氧化水平增加了对视网膜的氧化损害。此外，吸烟可以加重动脉粥样硬化对脉络膜血管造成的损害：已有研究证明动脉粥样硬化与晚期ARMD有关7。

　　总之，本研究结果为吸烟在ARMD方面的有害作用提供了进一步的支持。由于本文和另外两篇研究结果18，20已显示ARMD危险因素的增加在停止吸烟20年后仍未下降，因此这将激励青壮年戒烟。但是，吸烟者、特别是曾经吸烟者再度吸烟在西方人口中占有明显的比例。因此，明确是否其他预防方法对吸烟者可能有效是非常重要的。如果能证明抗氧化疗法防止ARMD，对延缓现在和曾经吸烟者中晚期ARMD的发展可能具有特别的重要性。

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