3  讨论

　　3.1  顽固高眼压性青光眼的组织病理学机制［4］  顽固高眼压性青光眼包含的情况十分复杂，导致难治的病因不尽相同。如：新生血管性青光眼中有新生血管生长因子；在无晶体性青光眼中有玻璃体释放的成纤维细胞刺激因子。但其组织病理学机制基本相同，即成纤维细胞的增殖和细胞外间质诸如胶原蛋白和糖胺多糖成分的合成，终于发生术区组织纤维化瘢痕，阻碍了房水的引流和扩散。

　　3.2  顽固高眼压性青光眼的治疗方法［4,5］

　　3.2.1  一般处理  包括术前抗感染治疗，减轻炎症及充血反应，如用皮质类固醇。术前使用必要的降压药。在葡萄膜炎性青光眼等术前局部滴用阿托品，可能对滤过性手术成功有利。手术尽量减少不必要的结膜虹膜扰动，不要广泛的烧灼止血。术后积极抗感染，如皮质类固醇及消炎痛等。

　　3.2.2  手术治疗  (1)睫状体冷冻治疗：是一种相对安全的睫状体破坏性手术。适用于绝对期或近绝对期的顽固高眼压性青光眼。该手术通过低温效应直接破坏睫状体上皮及血管系统，使睫状体上皮细胞达到轻度到中度坏死，术后仍保持一定水平房水生成，维持眼的主要生理功能。它是对睫状体的一种破坏性手术，使睫状上皮、睫状色素上皮、睫状体血供受到破坏来降低房水分泌，效果不能令人满意。(2)激光治疗：可直接破坏睫状体或间接引起葡萄膜炎，从而使房水生成减少，比其他睫状体破坏性手术如睫状体冷凝术，超声波治疗、电透热治疗等易于控制，并发症少。 使用的方法有经巩膜睫状体光凝术、经瞳孔睫状体光凝术、眼内激光睫状体光凝术。(3)人工引流植入物术：它将人工引流植入物设计在前房和结膜下或Tenon下间隙之间。现代前房引流物植入术是将引流物硅胶管一端植入前房，引流盘植入到赤道部或以后的结膜Tenon囊腔下。在该处形成一 潜在的房水扩散集液池，达到有效控制眼压的治疗目的。它适用于易发生滤过道瘢痕化的青光眼，这种人工引流装置有Sehaket、Aolteno、Joseph植入物和Krupin-Denver活瓣等。该种手术是手术治疗中相对最安全和有效的手段。在眼压控制后，可发现虹膜新生血管自行消退，眼压的下降改善了眼球内的血供和氧供状况，致使毛细血管生长因子的产生和释放减少。应该强调：青光眼减压阀的压力控制与设计标准有一定的差距，应引起临床医生注意。(4)睫状体超声治疗：它是近年来治疗顽固高眼压性青光眼的一种新方法。该方法是将高能量的超声波聚焦在睫状体部位，破坏睫状突的房水分泌功能，使局部睫状体脱离，治疗区域巩膜变薄，产生穿透巩膜的微滤过，以治疗顽固性青光眼。因该技术需一定的设备要求，故其手术效果及并发症不太明了。上述睫状体的破坏性手术均适用于绝对期或近绝对期顽固高眼压性青光眼，对于视功能尚好或单眼残存视功能者应慎用。(5)玻璃体切割术：玻璃体切割联合引流物植入或小梁切除、晶体切除等手术，可提高手术成功率，减少并发症。

　　3.2.3  药物调节  为了减少滤过性手术后的瘢痕化，国内外眼科专家进行了广泛的实验和临床研究，应用不少药物来抑制术后瘢痕的形成。(1)丝裂霉素C(mitomycin C,MMC)： MMC的作用机制是破坏DNA的结构和功能，抑制增殖期细胞的DNA复制，并抑制DNA依赖性RNA合成，从而有效地抑制成纤维细胞的增殖，阻止成纤维细胞产生胶原物质，减少青光眼手术滤过口的瘢痕化，提高手术成功率，但不同学者应用的MMC浓度和放置时间不等，多数认为0.2mg／ml置5min较为理想。副作用及并发症有低眼压、低眼压性黄斑病变、角膜上皮缺损、角膜内皮毒性及白内障形成。低眼压性黄斑病变的特点为黄斑区有视网膜脉络膜皱褶，脉络膜增厚，囊样增厚、变性，血管扩张，视网膜外层细胞丧失；处理方法有配戴治疗性接触镜，三氧醋酸或激光烧灼滤过泡，滤过泡自身血注射，滤过泡修补等，时间一般应在4周后。(2)5-氟尿嘧啶(5-FU)：5-FU为抗嘧啶类药，在体内转化后与脱氧胸苷酸合成酶形成共价结合，干扰DNA合成，从而抑制细胞生长。一般用药方法是在术后2周内连续多次结膜下注射5-FU。(3)干扰素α-2b：干扰素α-2b抑制结膜下成纤维细胞表皮生成因子受体表达，能减少瘢痕中胶原形成，降低房水蛋白。(4)高三尖杉酯碱：高三尖杉酯碱能有效地应用于青光眼滤过性手术，毒副作用较5-FU轻，同时在长期随访中应警惕有滤过泡相关性眼内炎感染的可能。(5)组织型纤溶酶原激活剂（tissue plasmiogen activator,t-PA)：用t-PA和5-FU多相脂质体联合应用抑制兔青光眼滤过术后术区瘢痕形成，发现联合用药组明显优于单一用药组。

　　3.2.4  生物膜及羊膜的应用  用羊肠衣铺于实验家兔眼的巩膜瓣下，发现术后第1～5周实验组眼压明显低于对照组(P<0.05)。第8周以后实验组功能性滤过泡存留比率高于对照组，认为生物膜在家兔小梁切除术可防止滤过泡粘连，保证降低眼压的作用，无严重并发症发生。近年来，有学者应用小梁羊膜移植联合小梁切除术［6］治疗顽固高眼压性青光眼患者，取得一定的疗效。小梁羊膜移植联合小梁切除术是一种新设计的抗青光眼滤过性手术方式。临床应用中证实，保存的人羊膜可减轻炎症反应，抑制纤维组织增生或新生血管形成，羊膜抑制结膜下纤维化的机制并不十分清楚，由于羊膜在巩膜上形成连续性胶原薄垫片。它可能首先具有抑制结膜下纤维化机械屏障的功能，近年来，有研究指出羊膜能消除炎症及瘢痕，重建正常上皮表型的一个重要原因是羊膜基质对成纤维细胞表达因子具有调节作用。羊膜移植具有以下特点：（1）羊膜有抑制结膜下纤维化的作用；（2）羊膜具有抗黏附作用；（3）羊膜具有抗病原微生物的功能，与其他移植物相比，术后感染的机会大大减少；（4）保存的人羊膜无抗原性，避免了术后排斥反应的发生；（5）羊膜获取比较容易，应用性几乎不受限制，且保存比较方便。

　　3.3  小结  在本组病例中，因条件所限，没有进行人工引流植入物术和羊膜植入术，使用了相对简单的巩膜条作引流。同时，由于患者流动性大，以及经济条件所限，对患者的术后眼压观察仅为术后7～10天。术后统计结果表明，常规小梁切除术组和巩膜板层下巩膜条前房引流术组两组患者的术后眼压差异无显著性（P>0.05）。但两组手术的术前、术后眼压变化则差异有非常显著性(P<0.01)。本组病例的临床资料显示：顽固高眼压性青光眼在高眼压下行抗青手术是必要的、切实可行的、疗效是肯定的。尽管高眼压下行抗青手术的并发症发生率较高，但是只要熟练而巧妙地使用各种手术技巧，大多数手术并发症是可以避免的。

　　【参考文献】

　　1  张文鉴，王新，陈玉枝，等.顽固高眼压性青光眼的手术治疗.实用眼科杂志，1990，10(8):476.
　　2  郑玉祥，王彦军.小梁切除联合巩膜瓣前房嵌入术治疗血管新生性青光眼—附11例报告.眼科新进展，1994，14(2):25.
　　3  刘广进，张国梅.小梁切除联合巩膜条嵌置治疗术后眼压失控青光眼.中国实用眼科杂志，1995，13(9):540-541.
　　4  郑晓龙，贺岭.难治性青光眼的治疗研究进展.实用医药杂志，2002，19(1):72-73.
　　5  郭百灵.难治性青光眼的治疗.山东医药，2001，41(13):51.
　　6  李盈龙，刘刚生.羊膜移植联合小梁切除术治疗难治性青光眼临床观察.中国实用眼科杂志，2003，21(1):36-38.

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