|
3 讨论
儿童眼内炎是一种常见的儿童眼病，预后差。分析本组62例62眼儿童眼内炎的特点如下：（1）就诊晚（本组病例外伤至就诊时间平均为9.5天），就诊时视力差（46只治疗眼中无光感8眼），常错过了最佳治疗时间；（2）男多于女，7岁是高发年龄，与儿童的生理、心理特点一致；（3）外伤性眼内炎是主要类型（55/62眼），致伤原因中，一次性注射器刺伤23眼，占41.82%，应注意防范；（4）培养阳性率低（22眼，44.00%），可能与“主动灭菌”效应有关［2］，但玻璃体无菌不是眼内炎排除的标准，也不是眼内炎治愈的标准；（5）真菌性眼内炎杆菌占优势有上升趋势，可能与广谱抗生素的滥用有关，细菌性眼内炎以杆菌占优势（7/13眼），与成人细菌性眼内炎以球菌为主［3］不同；（6）缺乏明确病史，体检不合作，易漏诊和误诊；（7）预后差。
眼内炎的首选治疗是玻璃体腔注药。Gholam等［4］认为，眼内炎早期，眼底尚能看见，可行单纯玻璃体腔注药，由于不受血眼屏障的影响，可达到有效的药物浓度，控制炎症，治疗效果与玻璃体手术相同。常用的玻璃体腔注药：细菌感染，去甲万古霉素0.8mg/0.1ml或万古霉素1mg/0.1ml +丁胺卡那霉素200μg/0.1ml，真菌感染，两性霉素5～10 μg/0.1ml。有学者报道联合地塞米松400 μg/0.1ml可减轻炎症反应，保护眼组织，但一个重要前提是能杀死致病微生物的抗生素的应用，如果单独应用则有害无益。Meredith［5］在一项针对金黄色葡萄球菌眼内炎的动物实验中指出，尽管同时进行了玻璃体切割和抗生素的应用，地塞米松玻璃体腔注射仍然造成炎症的加重。Fiscella［6］认为万古霉素和地塞米松不相容，因此地塞米松玻璃体腔注射应慎重。
本组病例行玻璃体腔注药39眼，无一例联合地塞米松，Ⅰ组与Ⅱ组手术后视力经Mann-Whitney t检验差异无显著性(P>0.05)。可见，单纯玻璃体腔注药不能改善儿童眼内炎的视力预后，与以往报道不符。分析原因如下：（1）就诊晚，就诊时视力差；（2）致病菌复杂，毒力强，培养阳性率低，药物不易控制；（3）眼内异物常为低速非金属异物，是感染源；（4）儿童玻璃体是成形玻璃体，妨碍药物在玻璃体腔的弥散。因此，儿童眼内炎玻璃体切割术的适应证应放宽。
Rowset等［7］认为，毒素在细菌死亡后仍可发生持久性眼内炎，引起神经节细胞层、内核层、外核层的细胞由内向外呈蚕蚀样溶解坏死脱落，渗出物可逐渐增殖、机化、牵拉形成牵引性视网膜脱离或孔源性视网膜脱离。玻璃体腔注药只能杀死病原体，却无法清除玻璃体腔内的毒素和渗出物，要有效地控制炎症，必须联合玻璃体手术，特别是合并眼内异物或视网膜脱离者。玻璃体手术：（1）能最有效清除病原体、毒素、炎症反应产物和病原体培养基——玻璃体，控制炎症［1,8］；（2）清除混浊的屈光间质，获得透明视轴；（3）解除玻璃体-视网膜的粘连牵拉，封闭视网膜裂孔，预防和治疗视网膜脱离；（4）同时摘除异物，清除感染源及其周围的脓性渗出物，是控制炎症的关键；（5）切除的玻璃体可培养以明确病原体，选择敏感药物［8］；（6）改善药物在玻璃体腔的弥散，有效地控制炎症。本组病例行玻璃体手术46眼，Ⅰ组与Ⅲ组，Ⅱ组与Ⅲ组手术后视力差异经Mann-Whitney t检验有显著性意义(P<0.05)，可见玻璃体手术是治疗儿童眼内炎的首选方法，能有效提高患儿的视力。
综上所述，我们建议：儿童眼内炎一经诊断，应尽早行玻璃体手术。手术中应仔细操作，防止形成医源性裂孔或锯齿缘截离：（1）玻璃体切割头应锋利，高速度，低吸力；（2）在清除视网膜前脓液时应用带硅胶头的笛针吸取；（3）在剥膜、分离玻璃体-视网膜粘连时，可用眼内剪分离切断粘连处，不可用镊子撕拉大片机化膜，对大片机化膜可分步剥离，粘连紧密处不可强行剥离。另外，儿童眼内炎行玻璃体手术多联合晶状体切除和（或）巩膜环扎。
总之，玻璃体手术是治疗儿童眼内炎的首选方法，在一定程度上能保存和改善患儿的视力，鉴于儿童眼内炎的预后差，应重在预防、早期诊断和及时治疗。
【参考文献】
1 Rajvardhan Azad, Keshavamurthy Ravi, Dinesh Talwar, et al.Pars plana vitrectomy with or without silicone oil endotamponade in post-traumatic endophthalmitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2003, 241:478-483.
2 Meredith TA, Trabelsi A, Miller MJ. Spontaneous sterilization in experimental staphylococcus edidermidis endophthalmitis. Invest Ophthalmol Vis Sci,1990, 31: 181-186.
3 Shobha Sharma, Norman A Saffra, Edward K Chapnick. Post traumatic polymicrobial endophthalmitis, including neisseria subflava. Am J Ophthalmol,2003, 136:554-555.
4 Gholam AP, Saftwat S, Bassili A. A practical guideline for management of endophthalmitis. Ophthalmic Surgery, 1995, 26:294.
5 Meredith TA, Aguilar HE. Intraocular dexamethasone produces a harmful effect on treatment of experimental staphylococcus aureus endophthalmitis. Tr Am Ophth Soc,1996, 241-252.
6 Fiscella RG. Physical incompatibility of vancomycin and ceftazidime for intravitreal injection(letter comment). Arch Ophthalmol,1993, 111: 730.
7 Rowset JJ, Jensen H, Sexton DJ, et al. Clinical diagnosis of endophthalmitis. Ophthalmol Clin,1987, 27: 82.
8 Chowdhury T, Jalali S, Majji A, et al. Fungal endophthalmitis after a single intravenous administration of presumably contaminated dextrose infusion fluid. Retina, 2000, 20:262-268. 上一页 [1] [2] [3] |
