3 讨论
3.1 复视的原因 眼眶爆裂性骨折,复视和限制性斜视发生率为42.5%[1],以往诊断为麻痹性斜视,给予神经营养药物保守治疗,3~6个月后以麻痹性斜视酌情行眼外肌手术,但相当一部分患者治疗效果不理想。随着影像技术的发展和应用,尤其是CT的普及,对外伤后复视和眼球运动障碍有了新的认识。外伤后复视的原因有:(1)外伤后眶内组织水肿,眶内压力增高致使眼球运动受限;(2)颅内损伤致使支配眼外肌的运动神经损伤;(3)眼外肌挫伤,水肿瘀血,或眼外肌断裂;(4)眼眶爆裂性骨折,眼外肌在骨折部位的嵌顿、粘连。由于眶内组织及眼外肌的水肿,瘀血所致的眼球运动受限,给予药物及物理治疗,水肿及血肿消退后,复视可逐渐消除[2]。运动神经损伤所致的麻痹性斜视给予神经营养药物保守治疗3~6个月后如复视仍不能消除可酌情行眼外肌手术或配三棱镜矫正。眼眶爆裂性骨折,眼外肌嵌顿和粘连则表现出持续的复视,并可合并有眼球内陷,早期行眼眶手术解除眼外肌的嵌顿和粘连,可有效恢复眼外肌的解剖结构,从而进一步恢复眼外肌的功能。
3.2 不同类型骨折表现不尽相同,预后不同 CT扫描显示眶壁呈塌陷性骨折,多以眼球内陷为主,可合并周边视野复视,受累肌与其拮抗肌极度运动时可表现出轻度运动受限,手术矫正眼球内陷,同时可矫正复视;但当肌肉向上颌窦移位,明显增粗变圆,与骨折片相接触,下转受限较上转受限更明显者则术后易出现下转功能欠佳(见图1)。线性骨折眶壁无明显扩大,而肌肉明显嵌顿则多以眼球运动受限为主,受累肌与其拮抗肌运动均明显受限(见图2),受累肌由于眶骨的嵌顿及本身的钝挫伤而受损,术后容易遗留复视。
图1 CT扫描显示眶壁呈塌陷性骨折,下直肌明显增粗变圆,向上颌窦移位,下转受限较上转受限更明显(略)
图2 左眼眶下壁线性骨折,眶壁无明显扩大,下直肌嵌顿。眼球运动受限为主,受累肌与其拮抗肌运动均明显受限(略)
本组病例中行眼外肌手术者及配三棱镜矫正者均为下直肌功能不足,在内壁骨折患者中,虽有辐辏功能不足症状,但无明显复视主诉,而由于垂直融合能力较水平融合能力小,在下壁骨折时下直肌功能的轻度不足即可造成垂直复视,尤其是阅读位时更明显。
3.3 手术时机 对如何选择手术时机有不同的观点,一些学者认为手术实施应选择在伤后2周以上,其理由是眶内水肿已基本消除,利于手术操作。但目前多数学者认为手术时机应选择在伤后2周以内,特别是对于松解嵌顿的眼外肌具有重要的意义[3]。一般认为肌肉长时间嵌顿可使肌纤维的供血障碍导致纤维化,即使手术松解嵌顿的肌肉也不易改善症状[4]。本文病例中30例为伤后2周以内实施的手术者,除1例合并有下直肌断裂术后仍存在眼球运动障碍、复视外,其余29例均无复视主诉。46例为伤后2周~2个月的患者除2例复视无明显变化外,30例复视消失,14例仅周边残留复视。伤后2个月以上患者术中发现骨折孔周围有明显的白色机化组织,增加了手术难度,而且术后效果较差。因此我们认为只要有手术适应证者,应尽早实施手术。
3.4 术后残余复视与手术操作的关系 松解嵌顿和恢复眼外肌的解剖位置是手术消除复视的关键。操作时可使用组织钳或剥离子轻轻松解嵌顿的眼外肌,对于骨折裂隙较窄,肌肉嵌顿严重者,可先扩大骨孔,再游离肌肉,避免肌肉进一步损伤。分离时特别注意要使骨折线后缘与肌肉的粘连分离开,由于该处的位置较深,往往在手术操作时不易暴露,不能充分分离粘连的肌肉而影响手术疗效。为避免上述嵌顿肌肉松解不充分,手术时可用牵引线牵拉嵌顿肌肉,同时用手指探查触摸骨折与肌肉的粘连处,以手指的感觉证实肌肉是否存在粘连,以及肌肉的走行方向,判断是否松解成功。充分松解粘连、嵌顿的肌肉是术后消除复视的关键。
3.5 术后残余复视的处理 眼眶爆裂性骨折术后会出现暂时的复视加重,以抗炎、神经营养药物治疗多数3个月以后可消除,部分病人可有残余复视,6个月后仍不能消除者可酌情行眼外肌手术及配三棱镜矫正。术前进行详细的眼外肌检查,确定第一眼位斜视度并验光,根据斜视度大小决定有无眼外肌手术指征。手术原则是消除正前方和下方视野内的复视。手术指征:(1)水平斜视≥15△,垂直斜视≥10△;(2)正前方和下方视野(功能视野)内有不可克服的复视;(3)合并代偿头位。手术方法:根据斜视度的不同,受累肌麻痹程度不同可选择不同的术式。受累肌不全麻痹才可行受累肌的加强及拮抗肌的减弱,对受累肌完全麻痹可行肌肉联合术。本组病例中1例眶下壁骨折合并有下直肌断裂,行眶壁骨折修复术同时进行下直肌吻合术及下直肌缩短术。术后第一眼位复视消除,下转仍明显受限,待第二次眼外肌手术。1例伤后眼球内陷,垂直固定,CT显示眶下壁塌陷脱落于上颌窦,下直肌增粗与上颌窦内脱落的骨片粘连,术中发现下直肌肥大呈紫黑色,术后6个月下直肌功能不恢复,正前方上斜视,行下直肌缩短术后第一眼位正位,下注视15°范围内复视消除。
对于不具有手术指征或暂时不接受手术者可试用三棱镜治疗。三棱镜治疗的目的是解决视疲劳、复视等症状。其适应证为水平斜视<15△,垂直斜视<10△。方法是在屈光基础上加1/4~1/3三棱镜度,可分配在双眼上。垂直斜视:高位眼底向下,低位眼底向上。水平斜视:内斜底向外,外斜底向内。
4 结论
爆裂性骨折是一种严重的眼眶外伤,由于直接的组织损伤、移位,嵌顿而出现眼球内陷和复视。因病情轻重而表现不同,如骨折范围较大,眶内软组织、眶脂肪及眼外肌移位脱入副鼻窦,还可表现有明显的眼球凹陷。临床治疗以手术为主,分两个阶段进行:第一阶段为眶骨折修复术,手术目的是松解眼外肌及周围组织的嵌顿和粘连,恢复眼外肌的功能同时修复眶壁,恢复眶腔容积,矫正眼球内陷。第二阶段为残余复视的治疗,对于少数下直肌或内直肌受损较严重,眶骨折修复术后仍残余复视者,经详细的眼外肌功能检查酌情给予三棱镜矫正或行眼肌手术。
(本文图片见封三)(略)
【参考文献】
1 高鹤舫,兰宝森.眼眶爆裂性骨折的CT诊断.中华放射学杂志,1993,27:16-18. 2 Willman AL,Della Rocca RC,Spector S,et al.Steroids and orbital blowout fractures.Adv Ophthalmol Plast Reconstr Surg,1978,6:265-268. 3 Mommaerts MY,Casselman JW.Assessment of the damages by obital blow-out fractures.Acta Chir Belg,1993,93:201-206. 4 Hammer B, Ptein J. Correction of post-traumatic orbital deformities: operativetechniques and review of 26 patients.J Cranion Maxill of Ac Surg,1995,23:81-90. 上一页 [1] [2] |