【摘要】  老视的治疗日益为临床医师所关注。新近开展的角膜热成形术，包括了传导性角膜成形术（CK）、钬激光热成形术（LTK）、半导体激光热成形术（DTK）临床上有一定的效果。本研究将对其历史、原理、方法、临床结果和并发症进行综述。

　　【关键词】  老视；角膜热成形术；传导性角膜成形术；狄激光热成形术；半导体激光热成形术
   
　　老视是正常人随年龄增加而生理性退化在眼部的表现，一般人40岁后就会出现老视现象，眼调节功能开始衰退，导致近距离用眼视力模糊不清、重影。50岁以后无一不受老视的困扰。随着人们生活水平的提高，对延长工作、生活质量的要求，视光学有关的眼调节机制与老视的理论和矫正手术研究课题，正在成为世界范围内的研究热点。可以预料随着近视眼矫正手术的成熟发展后，备受瞩目的屈光手术就是老视眼的矫正术。

　　近年来，远视（老视）眼矫正研究手术发展迅速，方法多种多样，从解剖来说有：（1）角膜手术，包括：①角膜组织消融术：如PRK、LASIK角膜多焦点术；②角膜组织添加术：如角膜镜片术，植入凸镜或周边极薄特制镜片；③角膜组织收缩术：角膜热成形术，包括传导性角膜成形术（conductive keratoplasty,CK)、激光角膜热成形术（laser thermal keratoplasty,LTK)和半导体二级管激光角膜热成形术（diode laser thermal keratoplasty,DTK)、Lasso荷包样缝合术；④角膜组织扩张术，角膜旁中央基质环植入，角膜弧形切开，板层角膜成形术（ALK）；（2）巩膜组织扩张术，包括前睫状巩膜切开术、巩膜扩张带聚甲基丙烯酸酯PMMP植入术、激光老视逆转术（laser presbyopia reveral,LAPP），紫外线或红外线激光巩膜放射状切开；（3）眼内多焦点人工晶体植入术（MIOL），老视合并白内障超声乳化囊袋内植入多焦点人工晶体［1～6］。现就 老视矫正手术研究前景较好的角膜热成形手术综述如下。

　　1  角膜热成形术历史

　　角膜热成形术已有100多年历史，Lans［7］（1898年）首先证明在兔子角膜上作放射状烧灼可以改变角膜的屈光状态。但结果很不稳定，术后不久即有屈光回退。之后，有多种技术和方法应用都由于角膜瘢痕、基质溶解、虹膜炎、大疱性角膜炎等并发症而放弃。Fyodorov(1984年)先用放射状角膜热成形术矫正远视，把加热至60℃探针刺入角膜厚度的90%，取得了临床效果，然而由于刺入深度不易控制，且伴有角膜坏死，屈光回退预测性差而未能被临床所接受。随着科技发展1990年，Seiler［8］首先报道应用Ho：YAG激光热成形术治疗远视（LTK）该方法逐渐被眼科所接受和重视，Asbell Mendz-G［9，10］在激光角膜热成形术基础上发明了电流阻抗产生热矫正老视（远视），应用于临床取得了令人心动的效果，是至今矫正老视的较理想的手术。

　　2  传导性角膜成形术（conductive keratoplasty，CK)

　　CK手术方法已通过美国FDA批准。是一种非激光屈光矫正手术，具有疗效较好，操作简单，安全不损害角膜光学区、效果稳定特点。

　　作用原理：应用对角膜中周部基质的热效应使胶原纤维收缩，角膜中央曲率增加的目的而治疗老视（远视）。严格来说是应用电流传导特性通过角膜基质传送能量，组织对电流产生电阻力而产生热能，而不是利用热传导特性。温度的常控至关重要，当人角膜胶原纤维被加热至55℃～60℃时，其长度缩短1/3。  温度范围是使胶原纤维皱缩，并不破坏其结构；如果温度超过70℃，就会由于胶原丝滑动交联结构的水解而导致三维螺旋结构的破坏，从而使胶原纤维拉长较松弛，温度再升高就会使胶原纤维坏死。术中的热传导是一个动态过程，取决于角膜的生理电阻，随着组织汽化和（或）凝固胶原脱水增加，电阻由减少变为增大阻力增加表现为自限过程。手术方法：临床医生通过一个角膜成形探针，直接将低能量高频率（无线电频率，又称射频）350Hz的电流送到角膜周边部环形间隔的手术凝固点的角膜基质内，在手术点角膜胶原纤维组织与射频电流产生阻抗作用而发生热效应，这种轻微可调控的热模式，其传导从组织的底部到顶端，导致角膜每个手术凝固点部位的蛋白质变性，热传达范围小，形成约150～200μm宽500μm，深约角膜厚度80%的均匀圆柱形反应区，致使角膜胶原纤维收缩至原长度的1/3。这样中周角膜产生一个紧缩作用、从而增加角膜的非球面性，产生多焦点效应，达到治疗老视（远视），改善视觉质量的目的。

　　手术适应证：年龄＞40岁，无全身及眼部禁忌证，除外怀孕哺乳期患者。曲率41.5～43.5D治疗范围+0.75D～+3.00D和≤+1.00D的散光。手术模式根据患者术前屈光度状态而定，屈光度越大，手术凝固点越多，或进一步缩小视区来提高矫正度数，散光则在径线大的方向做了手术凝固点。手术凝固点温度控制在65℃，平均时间2～4s之间，术后应用抗生素滴眼液，可用激素性滴眼液，必要时口服镇静药。

　　手术仪器包括：一台射频能量产生控制仪，手持式可重复使用的手柄，可控脚闸及一个为大电流提供较大回流的开睑器，手柄前端安装一次性使用角膜成形针头，将角膜成形针头与角膜垂直刺入角膜厚度80%深。一般对+0.75D～0.85D设置8个手术点，+1.00D～1.62D设置16个手术点，+1.75D～2.251D设置24个手术点，+2.375D～+3.00D设置32个手术点。

　　美国FDA对全美激光医护中心［11～12］应用CK治疗老视第三期临床验证资料统计150例患者（188眼），年龄40.2～73.9岁，平均年龄55.3岁，屈光度+0.75D～+4.00D，平均屈光度+1.86D，散光0.63D，术后2年分析，术前平均远视力0.7者为7%，1.0者为93%，平均近视力Jr12。术后远视力有过下降，9个月后基本恢复稳定在术前水平，而近视力1周后便可提高4行。术后1年远视力平均0.7者为100%，1.0者为97%，视远、视近1.0者为95%，视近平均提高3.5行，观察期间角膜内皮细胞密度丢失＜1%，认为CK手术安全性稳定性较好。CK可能发生的并发症：术后第1天，流泪异物感，轻度疼痛、角膜水肿，重影和复发性上皮糜烂，光敏感增强，眩光，远视力下降等术后3个月逐渐减轻或消失。4周后视力会越来越好。

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