3  讨论

    3.1  高度近视黄斑裂孔的形成及治疗  黄斑裂孔临床上分为特发性黄斑裂孔、外伤性黄斑裂孔、高度近视性黄斑裂孔、继发性黄斑裂孔。高度近视性黄斑裂孔不同与其他黄斑裂孔，其病因与高度近视有关，其发病因素与特发性黄斑裂孔相似，即除了表面膜切线方向拉力外还与高度近视有关［1～3］，视网膜组织萎缩和囊变样变性是裂孔形成的基础，高度近视合并有后巩膜葡萄肿，使黄斑区视网膜脉络膜组织萎缩（尤其色素上皮萎缩），脉络膜毛细血管减少或消失，加重了黄斑区视网膜组织退行性变性和萎缩，产生囊样改变；另一方面近视眼中玻璃体液化、变性和后脱离发生，从而引起玻璃体视网膜牵拉形成裂孔，一旦裂孔形成，裂孔直接接触液化的玻璃体发生视网膜脱离的危险性增高。高度近视眼轴延长与后巩膜葡萄肿之间存在不平衡，脉络膜—巩膜复杂的病理变化影响裂孔的闭合。对于伴有视网膜脱离的高度近视黄斑裂孔的手术难度扩大。若行传统的巩膜扣带术（包括黄斑裂孔处的巩膜外膜充填、黄斑兜带术），常规的眼内气体充填伴或不伴有玻璃体切割术复发率高。复发的主要原因是：（1）术后黄斑前增殖膜产生或复发；（2）玻璃体后界膜未剥离或视网膜前剥离不彻底，术后发生增殖牵拉；（3）周边视网膜新裂孔形成，可能是手术遗漏小裂孔或眼内器械操作损伤视网膜，术后发生裂孔；（4）玻璃腔充填的惰性气体吸收过快，有效顶压黄斑裂孔时间短，未能使黄斑裂孔与视网膜色素上皮紧密黏附。目前国内外眼科医生大多采用玻璃体切割手术、眼内光凝联合眼内填充（18%C3F8或硅油）物治疗高度近视眼黄斑裂孔视网膜脱离均获得满意效果［1～4］。本文除1例因合并眼内出血放弃治疗外，均获得裂孔封闭，网膜解剖复位也证实了这点。

    3.2  手术中相关因素探讨

    3.2.1  玻璃体切割的目的  玻璃体切割的目的是解除玻璃体牵拉，保存和提高受损黄斑功能。因玻琉体切割术后残留在玻璃体基底部的玻璃体易形成增殖性玻璃体视网膜病变及牵拉，因此术中尽可能切除干净玻璃体，防止视网膜脱离，本组17例均采用了广泛玻璃体切割，网膜解剖复位甚佳。

    3.2.2  充填物选择  眼内充填气体的目的：利用气体的表面张力封闭裂孔，阻止了液化玻璃体和房水的逆向流动；色素上皮泵的功能产生作用，将视网膜下液主动排出，并产生负压使神经上皮层与色素上皮层贴附粘连，裂孔永久性关闭［4］。由于空气容易吸收，作用时间短、使用率低，目前多使用膨胀气体。对黄斑裂孔合并周边多发裂孔或周边裂孔较大，因全身条件保持低头困难者可考虑硅油充填。使用硅油易引起白内障、青光眼。硅油有一定毒性，长期滞留眼内对视网膜及其他眼内组织产生不良反应，且并发症多。本组病例充填物18%C3F8 12例，硅油6例，均达到视网膜解剖复位的结果。

    3.2.3  术后视力变化  本组视力不同程度提高14例，视力不变2例，视力下降2例，视力提高幅度不明显，未达到较高水平，可能原因为黄斑裂孔形成后，中心凹视功能丧失，患者所残存的视功能为中心外视力，即使黄斑裂孔封闭治疗，其视力也不会有明显提高［5］，也由于高度近视，黄斑裂孔引起的视网膜脱离，多有后巩膜葡萄肿、黄斑区脉络膜萎缩、视网膜色素上皮萎缩、视网膜神经上皮层变薄等一系列病理改变［3］，此时中心视力已造成不可逆的损害。因此高度近视眼黄斑裂孔性视网膜脱离手术的主要目的是视野改善而不是视力提高［3，5］。

    总之，高度近视黄斑裂孔视网膜脱离的手术治疗，应与其他黄斑裂孔区别，术前详细检查眼底，正确分析病因，争取相应方法是手术成功的关键，我们认为采用玻璃体切割和联合光凝黄斑裂孔、18%C3F8气体充填或硅油充填是治疗高度近视黄斑裂孔视网膜脱离的安全而有效的方法。

    【参考文献】

    1  颜华.高度近视黄斑裂孔视网膜脱离手术治疗.中华眼底病杂志,2001,17:90.
    2  刘豫,郭小建.不同类型黄斑裂孔的治疗新进展.中国实用眼科杂志,2004,12:855.
    3  黄新华.高度近视眼黄斑裂孔视网膜脱离的手术治疗.中国实用眼科杂志,2005,23:828.
    4  邹贺,王桂云.黄斑裂孔的玻璃体手术治疗.中国实用眼科杂志,2003,21:3.
    5  严盛枫.近视性黄斑裂孔患者的激光治疗.中华眼底病杂志,1999,15:109.

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