6   常见眶内病变CT征象［4］

    CT能直接显示肿瘤的大小、位置以及侵犯范围，当具有某些特征时还能帮助定性。眶内肿瘤可分为原发性和继发性两大类，原发肿瘤又可分为良性与恶性。

    6.1   原发性肿瘤

    6.1.1   良性肿瘤   眶内良性肿瘤CT扫描多显示为圆形、类圆形、椭圆形高密度占位病变，肿瘤大多边界清楚，轮廓规整，密度均匀（指肿瘤内密度在CT片上均匀一致），邻近骨质受压变薄，局限性凹痕，多无破坏，如海绵状血管瘤、神经鞘瘤、泪腺良性多形性腺瘤。因肿瘤长期缓慢增长可引起眶内压增高，CT可显示眶腔普遍或局部扩大。

    6.1.1.1   血管瘤   血管瘤是最常见的原发眼眶肿瘤。所有血管性肿瘤均起源于内皮细胞。增殖的内皮细胞与正常的血管系统相对地分离。如果血管瘤的细胞成分占优势，此时为毛细血管瘤，如果血管管性成分占优势则为海绵状血管瘤。

    毛细血管瘤于出生时就有或发生于生后数年内，表现为蓝色或紫色的肿块，哭时或用力时明显，触似海绵。海绵状血管瘤多见于10～40岁，呈缓慢生长进行性增大，通常位于肌锥内，但也可侵犯肌锥外。肿瘤有包膜，边缘光滑，轻度分叶。通常不侵犯其他眶内结构，视神经和眼外肌很少受累，因海绵状血管瘤由多数血管组成，故含有大量血液。

    CT表现：血管瘤在CT上呈圆形、卵圆形肿块，境界清楚，通常发生在锥内，但也可累及锥外。血管瘤因血管成分丰富，故密度较高，注射造影剂后增强显著。取决于肿瘤内血管成分的多少，增强可呈均匀性或不均匀性。动态扫描，海绵状血管瘤增强延迟时间较长，而毛细血管瘤因血流循环较快，增强延续时间较短，眶内尚可见静脉石。引起邻近眼眶壁塑型改变（见图1）。注：A：柯氏位，示左眼眶普遍性扩大：a>b；眶内壁均匀弧形凹陷和（或）骨壁吸收；上颌窦深部顶壁—眼眶底壁下陷；↑↓示眶上下径大于健侧。 B：左球后肿块边缘齐顺，位于肌锥内，密度略高而不均，造影后有明显增强现象图1   左眼眶血管瘤

    6.1.1.2   神经鞘瘤   神经鞘瘤系雪旺细胞弥散性增生而成，好发于眼眶的上限，呈缓慢生长，多为孤立性的，也可合并神经纤维瘤病，主要症状是突眼和视力模糊。CT表现：肿块呈高密度，边缘光滑，境界清楚，注射造影剂后可有显著增强，与血管瘤鉴别困难（见图2）。

    6.1.1.3   视神经胶质瘤   视神经胶质瘤十分少见，90%发生在20岁以前，其CT影像取决于肿瘤的生长方法。环绕视神经沿其轴向生长的肿瘤的边界比较明确，密度均匀一致或不均，有轻或中度强化，重要的CT征象是肿瘤与视神经不可区分。较大的肿瘤可发展至肌锥外，使视神经管扩大，侵及颅内（见图3）。注：A：1.眼球轻度向前向下移位；2.肿块位于球后眶顶部，边缘光滑，密度均匀中等，无增强现象B：1.眼球轻度向前向下移位；2.肿块椭圆形，位于球后上方，密度高而不匀，有轻度增强；3.瘤体内局部低密度区，为肿瘤囊性变图2   神经鞘瘤CT表现 注：A：眼眶横断面CT：1.球后肌锥内中等密度肿块，眼球向前方突出；2.视神经管骨壁受压而扩大，肿瘤侵及B.眼眶横断面MRI，T1WI：1.球后肿块占位，肌锥内高信号的脂肪受侵；2.各段视神经增粗；3.肿瘤外围以低信号的脑脊液；4.颞叶蛛网膜下腔内低信号的脑脊液图3   视神经胶质瘤6.1.1.4   表皮样囊肿   CT所见较具特征性肿物边界清晰，呈低密度，基本为脂质密度：造影后囊壁有强化，有的病例因内含角化物，纤维结缔组织及钙质沉积或继发感染及骨化灶使CT图像表现各异，易于误诊（见图4）。 注：A：柯氏位片↑左眶外上方环形局部骨膨大破坏，边缘光滑锐利 B：CT示：1.额颧蝶缝；2.蝶骨大翼；3.囊肿贯穿眶侧壁之额颧蝶缝；↑示眼球和外直肌向内侧移位，肌锥外间隙增宽    图4   A、B   左眼眶外上方表皮样囊肿

    6.1.2   恶性肿瘤   恶性肿瘤呈浸润性增长，CT扫描常显示肿瘤边界不清楚，形状不规则，常合并骨破坏，侵犯临近结构，如向颅内，鼻窦或颞窝等处扩展。但有些眶内恶性肿瘤显示类似良性肿瘤的CT征，如形状类圆形、边界清楚、内密度均质、无明显骨破坏等，常见的眼眶恶性肿瘤包括泪腺的恶性肿瘤；肉瘤包括软骨肉瘤，横脂肪肉瘤，横纹肌肉瘤；淋巴瘤；恶性混合瘤，恶性神经鞘瘤；皮脂腺癌及鳞癌；CT能确定肿瘤位置，形态大小，侵犯范围，诊断其恶性肿瘤，但因这些恶性肿瘤缺乏特异性，故定性诊断困难。

    6.1.2.1   恶性泪腺肿瘤   囊性腺癌约占泪腺原发上皮性肿瘤的40%；恶性混合性腺瘤与其他恶性肿瘤约占10%。囊性腺癌系浸润性肿瘤，无包膜，常侵至骨壁，泪腺癌复发率很高，即使行根治性手术后亦然。

    CT表现：表现为泪腺区的软组织肿块，形态不规则，密度不均匀，可有不规则钙化，邻近眶壁骨质破坏，增强扫描病变有不同程度强化（见图5）。

    注：↑示右眼眶外上方之泪腺窝和额骨颧突之眶内缘，呈向外上方的骨壁受压变形或吸收破坏图5   右泪腺肿瘤（柯氏位像）

    6.1.2.2   横纹肌肉瘤   是儿童眼眶最常见的原发恶性肿瘤，绝大多数纹肌瘤系胚胎型，其特点是范围广，边界不清楚，密度不均匀，有明显强化，恶性度极高，多伴有骨质破坏，侵及邻近部位。

    6.1.2.3   淋巴瘤和淋巴瘤样增生   是引起突眼的常见病因，主要发生在中老年，临床上常表现为眼肿胀和突眼，其症状和体征与炎性假瘤难以区分。在组织学与CT上，两者有时也难鉴别。显微镜下两者看起来相似，但淋巴瘤以淋巴细胞占优势，特殊的免疫病理技术有助于两者鉴别。淋巴瘤样增生也可酷似分化良好的淋巴瘤。

    CT表现：由于淋巴瘤、淋巴瘤样增生与炎性假瘤在病理上相似，故有许多相同的CT特点。淋巴瘤类肿块可为眶内也可为眶外，通常环绕视神经不对称分布，多为轮廓境界比较清楚的软组织肿块。平扫与增强扫描，病变密度均比较均匀一致，可使视神经移位。也有的病例可呈弥漫性生长。

    6.2   继发性肿瘤

    6.2.1   血行性转移瘤   绝大多数转移为癌性转移，特别是腺癌。肺癌和乳腺癌是最多见的原发肿瘤。有些病人眼眶肿瘤先于原发肿瘤被发现，此时眼眶内转移病变可被误诊为原发肿瘤，因两者CT上无法鉴别。

    转移瘤发生于眼眶、眼球、球后软组织和视神经鞘。当侵犯软组织，可位于锥内或锥外，呈局限性或弥漫性。

    CT表现：转移瘤通常不规则，呈浸润性，有不同程度非均匀性增强。绝大多数有肿块效应，引起突眼。但硬化性腺癌引起眼眶内成分收缩致眼球凹陷。

    6.2.2   眶周结构肿瘤向眶内扩展   （1）颅内肿瘤向眼眶内延伸：最常见的起自蝶骨嵴或鞍旁的脑膜瘤。脑膜瘤CT表现典型，肿瘤的眶内延伸部分和骨质改变均可显示，诊断不难。偶尔可见脊索瘤突入眼眶，肿瘤的颅内、颅外及眶内部分均可清楚显示，还可见不定型钙化。（2）鼻窦肿瘤向眶内延伸：良性肿瘤如骨瘤、纤维血管瘤、鼻窦黏液囊肿可向眶内突出，CT表现为眶壁变厚，甚至见不到眶壁，突入眼眶部分边缘光滑清楚。恶性肿瘤，如鼻窦癌可侵入眶内，CT可见眶壁不规则破坏及眶内软组织肿块。（3）眶壁肿瘤向眶内延伸：眶壁的骨瘤、骨囊肿，骨纤维异常增殖症，骨肉瘤，均可突入或侵入眶内。骨瘤表现为均一的骨性密度，边缘清楚。骨纤维异样增殖症显示骨壁增厚，密度增高呈毛玻璃样，其中可有囊状低密度区。骨肉瘤有明显骨破坏和新生的肿瘤骨。

    6.3   眼球肿瘤［3］

    6.3.1   视网膜母细胞瘤   视网膜母细胞瘤是儿童最常见的眼球，90%见于3岁以下。通常起源于视网膜内层，呈结节状肿瘤突向玻璃体内，病变可表现为同一球内多发病灶，也可双侧同时受累。视网膜母细胞瘤通常沿视向颅内发展。血管的脉络膜层受侵可造成远处骨髓、肝、淋巴结转移。

    CT表现：CT显示眼球后部局限性高密度肿块，约有45%～95%肿瘤有钙化，可呈多发不规则钙化，或呈均匀一致性钙化；肿瘤向球后延伸时，可见软组织肿块自眼球后部突入眶后低密度脂肪间隙内；肿瘤沿视神经延伸，则显示视神经增粗。肿瘤的侵犯范围，有无钙化及钙化的程度，对治疗及估计预后均有较大意义（见图6）。

    注：1.玻璃体；2.晶体；3.肿块；4.块体中钙化区；5.两侧视神经正常；6.球壁正常图6   双侧视网膜母细胞瘤

    6.3.2   脉络膜黑色素瘤   脉络膜黑色素瘤是成年中最常见的原发性恶性肿瘤。CT表现为球壁即眼环的局限性增厚，向球内及球外突出，轮廓清楚或不甚清楚。增强后有显著强化，可与脉络膜转移瘤或炎性假瘤鉴别，后者无强化表现。

    6.3.3   脉络膜骨瘤   脉络膜骨瘤是一种少见的良性肿瘤，可单侧或双侧发病。临床表现为视乳头处边界清晰，隆起的黄色肿块，类似转移。CT表现：在靠近视乳头附近的脉络膜上显示梭形骨化灶，眼球无变形及软组织浸润是其特点。

    6.3.4   脉络膜转移瘤   多见于成年人。CT表现为眼球局限性增厚，但定性诊断困难，如临床有原发灶，突然发生眼部症状，CT见上述表现，则以转移瘤可能性大。

    6.4   眶内炎症   眶内炎症是造成眼球突出常见原因之一，根据病因，分为非特异性炎症即炎性假瘤，和眶内感染。

    6.4.1   炎性假瘤   又称为特发性假瘤（idiopathic psudotumor），为原因不明的眶内非感染性炎症，可与全身性系统性疾病如魏氏（wegener）肉芽肿，胶原病、黄色肉芽肿等疾病并发，也可与纤维性病变如纤维性纵隔障炎，腹膜后纤维化，甲状腺炎，胆管炎并发。炎性假瘤通常为单侧疾病；有少数病人呈双侧性并伴有系统性疾病，可发生于任何年龄，但儿童中比较少见。本病可侵犯眼眶的任何部位和所有组织，绝大多数炎性假瘤的病人有突眼，其他症状是眼睑水肿，复视和视力丧失，以及眼球活动障碍。皮质激素治疗有明显效果。CT表现多种多样，反映了病理组织的不同表现。可分为2种类型：（1）弥漫型：眼球壁，眼外肌，视神经及球后间隙发生弥漫性炎性反应，产生纤维化和血管增生。CT表现为眼外肌及视神经增大，眼环增厚及泪腺弥漫性增大，诸结构边界模糊，分辨不清，眶内肌炎多为眼外肌受累。肌肉常于眼球之附着处增大明显。此与格（grave）氏眼病不同，后者肌肉增大以眶尖明显，而眼球附着处的肌肉多为正常。眼外肌增大，受累频率以内、外、上、下之顺序排列。肌肉密度增高，注射造影剂后眼环增厚显示增强，眼环增厚与密度增高有助于与格氏眼病鉴别。（2）肿块型：眼球后有炎性组织形成的软组织密度肿块，其边界较清楚，有时泪腺肿大也可形成一肿块。CT上显示上述弥漫性炎症特点，故这一型炎性假瘤可与其他眶内肿瘤鉴别。

    6.4.2   眶内感染   眼眶的眶膜与眼内蜂窝组织炎多数起源于副鼻窦与外伤；尚可由它处感染灶经血行播散所致。临床和CT上，主要是依据感染与眶隔的相对位置可将感染分为两大类：眶隔前与眶隔后。眶隔是从眶缘的骨膜向睑板伸展并附着在睑板之上的坚硬的筋膜突起，它是各种眶内病理过程包括感染的扩散的屏障。如：（1）眶隔前炎症：眶隔前炎症不累及眼眶内成分，可由局部感染如蜂窝织炎或脓肿引起，也可以由鼻窦炎引起。眶隔前感染常见于1岁以前的儿童。CT表现：眼睑和颜面部的软组织肿胀，眶隔形成位于肿胀的软组织和正常的眶外脂肪之间一条清晰的分界线。肿胀的表现在蜂窝织炎、脓肿或反应性水肿时是相同的。均表现为相当均匀的密度增高。软组织水肿通常在受累鼻窦的附近最明显，筛窦炎存在时，水肿位于上颌骨眶尖上方，额窦炎时，水肿在上眼睑。进展性严重的鼻窦炎引起广泛的肿胀，累及鼻、颊和眉弓。（2）眶隔后炎症：眶隔后炎症通常称为眼眶蜂窝织炎。事实上感染位于不同的解剖成分。可按病变累及的主要解剖剖位，可将眶隔后感染分为3类：①骨膜下；②隔后；③眼球；这种分类对于诊断和治疗有帮助：①骨膜下蜂窝织炎或脓肿：通常起源于邻近的鼻窦炎症，可通过鼻窦壁直接扩展或通过进展性血栓性静脉炎扩散而来。绝大多数为眼眶内侧壁与上壁受累，因为感染多半来自筛窦与额窦，水肿液和脓液积聚在骨膜下，掀起骨膜，使之成弓形而形成骨膜下膨胀性肿块，相邻的结构如锥外脂肪和外直肌也被推离眶壁。CT表现：为沿眶壁的骨膜下均质性的或不均质的密度增高影，其内缘隆凸，境界清晰锐利，眶膜因增强与增厚而可见。如果脓肿由骨膜所局限而不扩展至眼眶本身，则在脓肿与被推移的外直肌之间有裂隙状透亮的眶外脂肪带相隔（见图7）。②球后感染：骨膜与眶隔是炎症扩散的主要屏障，但严重感染时可被突破而导致球后感染，此外原发灶也可起自于骨膜。CT表现：正常软组织之间的界面模糊，球后脂肪密度增高，受累的眼外肌水肿。注射造影剂后可增强，当蜂窝织炎演变成脓肿可形成肿块，有环形增强和气体积聚，可致显著突眼。③眼球感染：深部眼球感染（眼内炎）可单独存在，或伴有隔后感染。CT表现：最常见的CT表现为球壁的结节状或均匀一致性增厚，并有增强；当有球后感染时，于感染最活动处眼球水肿最显著。

    6.5   血管畸形   常见的眶内血管畸形是静脉性血管畸形，也称静脉性血管瘤。因病变范围常较广泛，CT显示眶内病变呈边界清楚，形状不规则，且范围较广泛的高密度占位病变，但发也有单个的血管畸形性病变。病变内常合并有静脉石，这对诊断非常有帮助。

    6.6   骨增生   骨增生即骨肥厚。眶内能引起骨增      注：A：急性期（眼眶蜂窝组织炎）。1.眼睑水肿和细胞浸润；2.球壁炎性浸润增厚

    B：慢性期（炎性假瘤）。1.眼球前突；2.球壁，肌锥内和肌锥外软组织增生；3.同侧筛窦炎症图7   右眼眶炎症（CT轴位平扫）

    生的病变主要包括蝶骨嵴脑膜瘤和骨纤维异常增生症。前者CT显示蝶骨嵴（眶外壁）肥厚，邻近的眶内或颅内有软组织块影；后者为广泛骨增生，常累及额骨、眶外壁、筛骨、眶顶、上颌骨等，病变边界不清楚，眶内或颅内无软组织块影。

    6.7   骨破坏   一般见于恶性肿瘤、转移癌，也见于肉芽肿性病变。CT显示骨壁呈不规则骨缺损，或呈虫蚀状、蜂窝状，骨破坏邻近有软组织块影。

    6.8   钙化   钙化在眶内肿瘤中虽不多见，但具有特征性诊断意义。钙化分2种：一种为血管内钙化，因其呈圆形，也称静脉石，主要见于静脉血管瘤，静脉曲张，少见于海绵状血管瘤等病变；另一种是不规则钙化，见于脑膜瘤、泪腺上皮性恶性肿瘤、神经鞘瘤等。

    6.9   骨缺失   一般是某种先天性病变引起骨发育不良所致，如神经纤维瘤病的眶外壁或眶顶骨缺失、眶上裂明显扩大。CT显示骨缺失的边界清楚，圆滑，周围一般无软组织块影。

    6.10   骨折   骨折CT较容易诊断。但注意有时筛骨纸板、眶下壁因骨壁菲薄，甚至无明显线状骨密度影，不要误认为骨折。临床上常见的包括各种眼眶底、眶内壁的爆裂性骨折，严重的还有眶外壁、颧弓、上颌骨骨折。分析眼眶爆裂性骨折时，应注意骨折面积大小（骨折面积愈大，眼球内陷机会愈多；骨折面积小，不易引起眼球内陷，但可导致复视）、有无眶内软组织、眼外肌疝出或嵌塞（见图8）。

    注：1.左眶底即上颌窦顶壁骨下塌、中断、成角；2.上颌窦顶软组织块影（骨膜下血肿或眶内容疝）；3.眶底或下眼睑软组织内积气；↑示下睑缘上抬 图8   左眶底壁骨折

    6.11   甲状腺相关眼病   甲状腺相关眼病也称Graves病，这是最常见的单侧和双侧眼球突出原因。临床上有眼睑退缩、上睑迟落等一些典型体征。而CT在疾病的不同时期显示出不同的形态学的改变，主要CT征包括：眼球突出、眼外肌肥厚、脂肪垫扩大，其中以眼外肌肥厚最常见。其受累频率依次是下直肌、内直肌、上直肌和外直肌，晚期上睑提肌、上斜肌均肥厚。甲状腺相关眼病的眼外肌肥厚特征为以肌腹梭形肥厚为主，边界清楚。但当下直肌肥厚做水平CT扫描时，易误诊为眶内肿瘤，此时应做冠状CT鉴别。

    6.12   其他继发性改变   （1）眶腔扩大：任何长期眶内占位病变均可造成眶腔普遍或局部扩大。成年人病史多在1年以上，儿童眶内占位病变3个月即可出现眶腔扩大。（2）眼球变形：眶内硬性病变或生长较快的肿物可至病变接近的眼球壁变形，甚至呈“帐篷状”。（3）眶内正常结构移位：眶内膨胀性生长的肿瘤可致眼外肌、视神经发生移位。

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