3  讨论

    3.1  病因及临床特点  原发性急性闭角型青光眼的急性发作为眼科急诊，是房角关闭引起眼压升高的一组疾病，目前普遍认为瞳孔阻滞、晶状体因素、虹膜高褶是房角关闭的主要因素，而瞳孔阻滞是引起房角关闭的主要原因。此类病人的解剖特点是浅前房、房角窄、角膜小、晶状体相对大、睫状突较肥大丰满，随着年龄的增长，晶状体体积逐渐增加，晶状体悬韧带松弛，晶体前移，晶体与虹膜之间接触更紧密，瞳孔阻滞加重，使前房变浅、房角变窄，当有一些诱因导致房角关闭时，患眼会出现眼压急剧升高、眼痛、视力严重下降、结膜混合充血、角膜水肿、周边浅前房、瞳孔散大、虹膜睫状体充血、水肿等体征。由于房角关闭，使三叉神经末梢受压并发射到该神经眼支分布区，引起三叉神经与迷走神经中枢有神经纤维联系，故也引起恶心、呕吐等症状。原发性急性闭角型青光眼常见于50岁以上的老年人，是老年人的主要致盲眼病之一，男女比例约为1∶2，两眼常先后或同时发病，如不及时治疗可导致视功能严重损害甚至失明［1］。

    3.2  误诊原因  本组初诊时误诊为偏头痛有14例，胃肠炎有6例，重感冒4例，漏诊为高血压19例，脑梗死1例。由于急性闭角型青光眼（急闭）急性发作是青光眼危重阶段，急闭急性发作的患者除眼部特有表现外，还常伴有头痛。由于引起疼痛的程度因人而异，可以有感觉眼部不适及眼周胀感，甚至最严重的有眼痛与头痛［2］等症状。由于眼压升高可引起反射性恶心、呕吐等胃肠道反应及寒战、发热、萎靡不振，这些症状常掩盖视矇这一主要病症的表述，同时急闭急性发作患者多见于50岁以上老年人，常合并高血压与白内障，故较多患者常首诊于内科。首诊医生诊断水平不足是临床误、漏诊的主要原因。表现为医生在接诊过程中只注重患者内科主诉，没有仔细询问病史而忽略眼部检查。在本组44例中行内科镇痛与抗高血压等治疗34例相关症状暂时改善，但进一步掩盖了病情。伴胃肠道症状的8例患者中有4例因使用解痉药而致病情加重。

    3.3  延误诊治对视功能的影响  急闭急性发作期的高眼压是损害视功能的直接因素，随着高眼压持续时间的延长，眼组织尤其是视网膜和视神经发生一系列病理改变，导致视网膜和视神经发生组织结构的损害与功能损害［3］。本组分析表明，44例中均有视野损害，26例（27眼）因误诊时间久致眼压难以控制和炎症反应明显，17例出现视盘损害。同时表1、表2可看出，当急闭急性发作时如能及时正确地救治，2周内仍能较好地控制眼压并手术，可以最大限度地减轻视功能的损害。而延误诊断时间愈长，将导致高眼压持续时间越长、治疗越显困难、视功能损害越重。

    3.4  误诊的防治措施  由于急闭急性发作期可出现剧烈头痛及消化道症状，所以可能掩盖眼部情况而被误诊为内科或其他科疾患而延误治疗。为了避免这一情况，对于非眼科医生而言，掌握急性闭角型青光眼的基础知识是十分重要的［2］。笔者认为：首诊医生应加强相关诊断与鉴别诊断的基础理论的学习，特别是对中年以上以剧烈头痛及消化道症状就诊时，应详细询问病史，全面体检，特别是重视眼部检查是避免误诊的关键。本组病例中出现脑梗死与聋哑患者在病史采集与体检配合上有一定困难，对这类特殊患者更应注重全面了解病史与认真体检。

    ［参考文献］

    1  惠延年.眼科学.北京：人民卫生出版社，2002，111-115.
    2  李凤鸣.中华眼科学.北京：人民卫生出版社，2005，1721-1723.
    3  余敏斌，周鄂生，邓士明.原发性急性闭角型青光眼高眼压水平持续时间对视力影响.中国实用眼科杂志，1999，17（9）：531.

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