北京大学经济与人类发展研究中心 刘民权 尹 一
 
    长期以来，乡镇卫生院的发展面临着重重困难，其中又以人力资源问题最为严重，解决这一问题需要“标本兼治”。所谓“本”，是乡镇卫生院的定位，它涉及乡镇卫生院需要何种人才的问题；而“标”是乡镇卫生院人力资源的管理和使用问题，它包括卫生人力资源的规划、培养、培训、人事和薪酬制度等一系列问题。

　　现行政策只是救活卫生院

　　提供公共卫生服务本应是乡镇卫生院工作的重心，但是随着上世纪80年代以来农村三级医疗预防保健网的逐渐解体，以及政府对农村卫生机构投入不断减少，原本在功能上相互协作、相互配合的县、乡、村三级卫生机构逐渐转为全面竞争的关系。在这种情况下，由于公共卫生服务无法带来明显收益，故被逐渐弱化，乡镇卫生院普遍“重医轻防”。

　　这导致“夹心层”的乡镇卫生院，在医疗领域，其便利性和服务价格不及村卫生室（所），在服务质量上又难以与县医院匹敌，在竞争中逐渐落入下风。在很多地区，出现了让卫生系统“很熟悉的”的“三三”局面，即三分之一的乡镇卫生院勉强维持运转，三分之一运转非常困难，三分之一濒临倒闭。

　　近年来，随着政府对农村卫生工作重视程度的不断提高，一些惠及乡镇卫生院的政策相继出台，改善了乡镇卫生院的硬件设施，“新农合”在报销方面向乡镇卫生院倾斜，也为其带来了发展的契机。然而，这些政策仅仅只是“救活”乡镇卫生院，使他们能维持正常运转，没有在乡镇卫生院回归其本来定位上做出实质性贡献。大多数乡镇卫生院仍然行进在“医院模式”轨道上。

　　笔者认为，只要乡镇卫生院仍然按照“医院模式”发展，其卫生人力资源问题就很难得到根本性的解决。在“医院模式”下，乡镇卫生院必须与县医院或更高级别的医院竞争，其中包括对卫生人力资源的竞争。当上级医院能够提供比乡镇卫生院更好的待遇与机会时，乡镇卫生院在引进人才、稳定队伍方面依然不可避免地面临巨大挑战。

　　要和医院人才需求错开

　　摆脱困境的出路是：明确乡镇卫生院定位，即以提供公共卫生和基本医疗服务为主，从而对人才的需求上与大医院错开。这样，乡镇卫生院才有可能在卫生人力资源市场上拥有较大优势，占有一席之地。

　　为实现乡镇卫生院的功能定位，笔者认为乡镇卫生院在人力资源需求结构方面应当体现以下特点：

　　——必须加强公共卫生和防保人才队伍的建设。由于长期以来按“医院模式”发展，乡镇卫生院的“重医轻防”的现象已经十分严重。有研究表明，目前乡镇卫生院防保人员不仅数量过少，而且质量低下，使得乡镇卫生院防保工作的效果大打折扣。

　　——医务人员按需配备，要尽量避免盲目专科化、高端化。同时，加强医务人员急救能力的建设，使一些危重病人，能够在乡镇卫生院接受初步救治之后再送往大医院，提高其生还的可能性。

　　——从农村基层卫生人力的长期发展方向来看，应当加强农村全科医生的培养和引进。在以病人为中心的服务理念和以促进健康为目标的医学模式中，公共卫生和临床治疗密不可分，而我国长期以来将二者人为割裂，严重影响了卫生服务提供的质量和成本有效性。农村全科医生是弥合公共卫生和临床治疗之间裂痕的主要协调者。从这个意义上讲， 农村全科医生不应仅仅是治疗疾病意义上的“全科”，而且应当兼具提供基本医疗服务和基本预防保健服务的能力，只有这样才能为居民提供全方位的健康服务。

　　怎样着手解“死穴”

　　明确了卫生院人才建设方向之后，就需要采取措施培养人才、吸引人才、稳定人才。

　　医学教育方向要调整  这是决定卫生人才质量和结构的重要因素。医学教育应当充分考虑到乡镇卫生院的定位，将培养与之相应的公共卫生人员全面纳入到培养计划中。

　　要管办分离  在吸引人才和稳定人才方面，乡镇卫生院的人事制度和经济激励制度是两个关键的因素。笔者在四川、河南等地调研时发现，院长负责制、全员聘用制等制度使乡镇卫生院在人事上自主权明显提升，行政编制对卫生院用人的束缚逐渐减弱。目前乡镇卫生院在用人上受到的干扰主要是部分政府官员利用职权将没有技术的亲戚、熟人强行安排到卫生院。笔者在某省调研的一所卫生院竟有8名副院长，其中大多属于这种情况。要解决这一问题，就必须进一步理顺乡镇卫生院和主管部门的关系，实行管办分离。

　　靠中央财政补助卫生院人员  乡镇卫生院在经济待遇上对人才缺乏吸引力，这可以说是其人力资源问题的症结点之一。 而按乡镇卫生院“以提供公共卫生和基本医疗服务为主”的定位，对于公共卫生这种具有公共物品性质和巨大正外部性的服务，政府提供必要的财政支持是责无旁贷的。由于在目前的财政分权体制下，地方财政往往捉襟见肘，中央财政应当相应安排更多的款项用于发展农村的公共卫生事业，包括对农村公共卫生人力的建设予以更多的支持。

　　尝试县乡一体化管理  可以考虑充分依靠农村三级医疗网络来支持乡镇卫生院的人力建设。一种可能的手段是建立县医院和乡镇卫生院的对口支援关系，甚至由县医院将乡镇卫生院吸纳为自己的、具有特定功能的分支机构。这样可以使县医院和乡镇卫生院之间能够较好地形成制度化的人员流动机制，在基本医疗方面使乡镇卫生院可以利用县医院高素质且较为稳定的卫生人力队伍弥补自身不足，同时可促进医疗和公共卫生两部门人员之间的交流，真正做到融预防与治疗于一体。当然，这种模式在实际操作过程中应当加强政策引导，防止乡镇卫生院沦为县医院的一个门诊部，反而削弱了其公共卫生职能。