3  讨论

　　3.1  手术操作的精确性、准确性  显微镜下手术的特点是手术视野清晰，术者动作准确。常用的显微镜放大倍率在5～6倍，我们体会：此放大倍数可获得一个良好的手术野范围，还可以得到一个合理的景深。（1）手术时，在剪开球结膜切口到分离勾取肌肉过程中，可绕过一些较粗大的血管，减少出血。（2）对肌肉周围的组织和血管的损伤轻微，剪断肌肉前对较粗大的睫状前血管用Baipla电凝止血器进行点灼阻断。（3）肌肉勾取完整，不易造成肌肉勾取不全、误勾、漏勾等，如有发生在术中也易被发现，给予及时处理。（4）结膜切口缝合时，结膜下组织及组织碎片清除干净，不易夹持在切口上；使用8-0可吸收线间断缝合，局部结膜组织刺激反应轻。故术后结膜切口对合整齐，愈合好，充血、水肿等局部反应轻微，术后手术效果准确，并发症少，避免了肉眼观察不清造成的失误，同时可吸收线术后不用拆线，也避免了因术后拆线引起小儿精神、紧张哭闹造成创口水肿等。

　　3.2  保证手术的安全，大大减少了眼球前段缺血综合征的风险  睫状前动脉占眼前段供血的70%～80%，理论上内、上、下直肌均有2条睫状前动脉，而外直肌仅有1条，如一次切断多条直肌可引起眼球前段缺血综合征的发生［4］，因此，以往对复杂类型的眼外肌麻痹，如：先天性动眼神经麻痹、分离性垂直性斜视伴大角度水平斜视等的斜视矫正术、内分泌性眼肌病等常采用分次、分期手术来完成。本文采用显微技术对176例麻痹性斜视及较复杂的斜视进行了分离、保护眼外肌睫状前动脉斜视矫正手术，使需切断多条肌肉、分次完成的斜视矫正手术一次得以完成。从而减少了手术次数，降低了手术给病人造成的痛苦，又避免了眼球前段缺血综合征的发生。

　　实际在手术中发现很多病人并非仅有7条肌动脉，而有较多数目的睫状前动脉。因而，在手术过程中尽管常常发生分离时血管断裂，导致分离失败，保留下来的血管数量减少，但手术仍能保留4条以上肌动脉，所以发生眼前节缺血的可能性很小［5］。

　　睫状前动脉的保留、分离在手术显微镜下的具体手术方法并不复杂，常用显微镜的放大倍率为9～10倍。首先将直肌勾取、分离、暴露清楚后，用显微无齿镊轻轻将血管拎起（连带少许组织无妨），用剪刀自肌止端始向后纵行慢慢与肌肉组织分离，同时用虹膜钩钩住肌血管向肌肉两侧轻轻牵开，血管分离的长度较后徙或缩短所需量稍长2～3mm，然后做肌肉套环缝线和肌肉后徙或缩短手术。当预置缝线和切断肌肉时，小心避开血管即可。另外，笔者在做直肌折叠术、直肌联结术时，由于显微镜下直肌血管清晰可见，故在肌肉折叠段的两侧或直肌间分束联结做套环缝线、结扎时，避开血管，一样达到了保留睫状前血管的作用。

　　3.3  肌止端缝线的处理  以往肉眼下行直肌缩短、前徙术后（后徙术不易发生），常发生因止端巩膜固定缝线处的线结对球结膜刺激引起局限性包裹性囊肿，为斜视常见并发症。由于有充血、异物感，会给病人造成紧张、不适。术者利用手术显微镜，对手术方法进行了一些改良，大大减少了这一并发症的发生率。具体方法：（1）显微镜下将已按缩短量做套环缝线剪断后的游离端直肌固定在肌止端根部的巩膜浅层上，而后，在剪去止端多余肌肉时将肌止端余留下2mm左右肌肉，再将余留的残端肌肉推开铺平，覆盖在固定肌肉的线结上，这样就将其严严实实的包埋在了下面。（2）前徙术将缝线穿过肌止端前巩膜打结后，再回穿过肌止端在肌止端根部打结、剪线，余方法同上。操作过程中注意：肌止端处巩膜很薄，进针固定缝线时针线在巩膜下要穿行可见，只要把握好进针力度，显微镜下操作一般是安全易行的。

　　总之，斜视的显微手术，其诸多的优越性已远远超过以往肉眼下的斜视手术。随着现代手术显微镜的日益普遍，只要眼肌医生具备有一定的临床显微基础，就可以积极开展，其技术性并不复杂。运用显微技术使眼肌手术进入显微领域，这对于提高斜视和眼肌手术的质量，减少并发症，满足患者对微创手术的需求等有着空前的积极意义［1］。

　　【参考文献】

　　1  杨景存.眼外肌病学.郑州：郑州大学出版社,2003,392.
　　2  麦光焕.斜视手术中直肌的睫状前血管的观察和分离保留.中国斜视与小儿眼科杂志,1995,3(2):53-55.
　　3  中华眼科学会全国儿童斜视弱视防治学组.斜视疗效评价标准.中国斜视与小儿眼科杂志,1996,4:98.
　　4  王成业.眼手术前并发症原因与处理.长沙:湖南科学技术出版社,1995,494.
　　5  崔国义,张杰,曹晓燕.特殊类型斜视.郑州:河南科学技术出版社,1998,300.

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