四、 增强CT扫描

        由于球后脂肪CT值为－90H，眼外肌或视神经的CT值为＋30H，一般眶内肿瘤的CT值也在＋30～＋50H范围内（仅少数含有脂肪类的肿瘤CT值在0以下，如皮样囊肿或脂肪瘤等，这有定性诊断意义），这至少120H的CT差值使眶内肿瘤不用增强扫描也显示很清楚。

        但有些特殊情况下，需要增强CT扫描，如眶上裂或眶下裂明显扩大（提示病变可能向眶外蔓延）、视神经管明显增粗、骨破坏、眶内病变向眶外蔓延等。例如视神经鞘脑膜瘤向颅内蔓延时，由于肿瘤的CT值（＋30H～+40H）与颅内脑组织CT值（＋30H）接近，CT无法显示出肿瘤。增强CT扫描后（肿瘤可达＋80H以上）多数可显示出颅内病变。

        增强后病变明显增强说明肿瘤内含血管丰富，如眶内血管性肿瘤、多数炎性假瘤、恶性肿瘤等常有明显增强现象；轻度增强的眶内肿瘤主要包括神经鞘瘤、含纤维成分较多的炎性假瘤等；无增强的包括各种囊肿类病变（但有时囊壁可有轻度增强现象）。由于所测CT值的位置或病变本身的CT值并非固定，且肿瘤的CT值在多数情况下互有重叠，无法仅据此作出较明确的诊断，所以测得的CT值仅作参考。图5为蝶骨嵴脑膜瘤，平扫CT显示右眼球高度突出，眶外壁软组织块影，眶外壁后端肥厚，颅内未见肿瘤侵及（箭头）。增强CT扫描后（图6）显示肿瘤侵及颅内海绵窦（箭头）。

        五、 常见眶内病变CT征象

        1．良性肿瘤 眶内良性肿瘤CT扫描多显示为圆形、类圆形、椭圆形高密度占位病变，边界清楚，内密度均质（指肿瘤内密度在CT片上均匀一致），如海绵状血管瘤（图7）、神经鞘瘤、泪腺良性多形性腺瘤。因肿瘤长期缓慢增长可引起眶内压增高，CT显示眶腔普遍或局部扩大。

        2．恶性肿瘤 恶性肿瘤呈浸润性增长，CT扫描常显示肿瘤边界不清楚，形状不规则，常合并骨破坏，如副鼻窦癌眶内侵犯（图8）。但有些眶内恶性肿瘤显示类似良性肿瘤的CT征，如形状类圆形、边界清楚、内密度均质、无明显骨破坏等，如横纹肌肉瘤、淋巴瘤、泪腺腺样囊性癌等。

        3．炎性假瘤 炎性假瘤是常见的眶内占位病变，CT显示病变多位于眶前部，并附于或包裹正常结构如眼球、眼外肌或视神经。病变形状不规则，边界不清楚，多数病变累及双侧眼眶。部分弥漫性炎性假瘤可波及眶内所有结构，呈全眶腔弥漫性密度增高，眶内正常结构均被遮盖（图9）。

        4． 血管畸形 常见的眶内血管畸形是静脉性血管畸形，也称静脉性血管瘤。因病变范围常较广泛，CT显示眶内病变呈边界清楚，形状不规则，且范围较广泛的高密度占位病变，但也有单个的血管畸形性病变。病变内常合并有静脉石（图10），这对诊断非常有帮助。
 
        5．骨增生 骨增生即骨肥厚。能引起眶骨增生的病变主要包括蝶骨嵴脑膜瘤和骨纤维异常增生症。前者CT显示蝶骨嵴（眶外壁）肥厚，邻近的眶内或颅内有软组织块影；后者为广泛骨增生，常累及额骨、眶外壁、筛骨、眶顶、上颌骨等，病变边界不清楚，眶内或颅内无软组织块影，由于眶壁增生致眶腔缩小（图10）。

        6． 骨破坏 一般见于恶性肿瘤（图8）、转移癌，也见于肉芽肿性病变，CT显示骨壁呈不规则骨缺损，或呈虫蚀状、蜂窝状，骨破坏邻近有软组织块影。

        7． 钙化 钙化在眶内肿瘤中虽不多见，但具有特征性诊断意义。钙化分两种：一种为血管内钙化，因其呈圆形，也称静脉石（图11），主要见于静脉血管瘤，静脉曲张，少见于海绵状血管瘤等病变；另一种是不规则钙化，见于脑膜瘤、泪腺上皮性恶性肿瘤、神经鞘瘤等。
        8． 骨缺失 一般是某种先天性病变引起骨发育不良所致，如神经纤维瘤病的眶外壁或眶顶骨缺失、眶上裂明显扩大。CT显示骨缺失的边界清楚，圆滑，周围一般无软组织块影。
 
        9．骨折 骨折CT较容易诊断。但应注意筛骨纸板、眶下壁因骨壁菲簿，甚至无明显线状骨密度影，不要误认为骨折。临床上常见的包括各种眼眶底、眶内壁的爆裂性骨折，严重的还有眶外壁、颧弓、上颌骨骨折。分析眼眶爆裂性骨折时，应注意骨折面积大小（骨折面积愈大，将来眼球内陷机会愈多；骨折面积小，虽不易引起眼球内陷，但可导致复视）、有无眶内软组织、眼外肌疝出或嵌塞。 

        10．甲状腺相关眼病 甲状腺相关眼病也称Graves'病，这是最常见的单侧和双侧眼球突出原因。临床上有眼睑退缩、上睑迟落等一些典型体征。而CT在疾病的不同时期显示出不同的形态学的改变，主要CT征包括：眼球突出、眼外肌肥厚、脂肪垫扩大，其中以眼外肌肥厚最常见（图12）。其受累频率依次是下直肌、内直肌、上直肌和外直肌，晚期提上睑肌、上斜肌均肥厚。甲状腺相关眼病的眼外肌肥厚特征为以肌腹梭形肥厚为主，边界清楚。但当下直肌肥厚做水平CT扫描时，易误诊为眶内肿瘤，此时应做冠状CT鉴别。

        11．其它继发性改变 （1）眶腔扩大 任何长期眶内占位病变均可造成眶腔普遍或局部扩大。成年人病史多在一年以上，儿童眶内占位病变3个月即可出现眶腔扩大。（2）眼球变形 眶内硬性病变或生长较快的肿物可至病变接近的眼球壁变形，甚至呈"帐蓬状"。（3）眶内正常结构移位眶内膨胀性生长的肿瘤可致眼外肌、视神经发生移位。

        六、 眶内结构的增粗或肿大眶内一些结构可因某种原因致增粗或肿大，如眼外肌、视神经、眼上静脉、球后脂肪。这些病变也是眼球突出较常见的原因，但常被临床医生所忽视。
        1． 眼外肌肥厚 眼外肌肥厚在眼部CT中较常见，主要原因包括：甲状腺相关眼病（Graves'病）、炎性假瘤、外伤、寄生虫等病变眼外肌肥厚原因众多，应结合临床综合分析，或借助其它检查方法进行诊断，如超声，MRI等。

        2．视神经增粗 视神经可因肿瘤、炎症、压迫等病因而增粗。
 
        图13左视神经鞘脑膜瘤，强化CT显示左眶视神经明显增粗，视神经管颅内端有肿瘤蔓延（箭头）。

        3． 眼上静脉增粗 现代高分辨力CT可显示正常眼上静脉。眼上静脉起自内眦部，于视神经上方与上直肌间穿过眶中部，达眶上裂。临床上常见的眼上静脉增粗主要是颈动脉－海绵窦瘘。水平CT扫描显示视神经上方层面条索状高密度影，并自内侧斜向外侧（图14）；冠状CT示视神经上方（或内上，外上）圆形高密度影。轻度增粗时需要与对侧比较。

        4． 球后脂肪垫增厚 此征临床易忽视，临床常因眼球突出而作CT检查。但CT仅显示眼球突出，并无占位病变、肌肉增厚等其它征象，实际这就是球后脂肪垫增厚。此征虽无特殊意义，但常见于甲状腺相关眼病、眶内轻度慢性炎症等病变。

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