Lasik以其安全、有效、施行简便的特点成为当前角膜屈光手术的主流术式。Lasik的成功不仅与术前准确地检查、科学的设计、术后的严格随访有密切的关系，更与角膜瓣的制作成功与否密切相关。本文拟就影响术中制作角膜瓣的有关因素与技巧做一探讨。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 我科2003年5月～2004年5月收治Lasik病例653例（1022眼），均使用MoriaM2显微角膜瓣层刀制作角膜瓣。

    1.2 结果 连续观察1022眼手术，未发现假性吸引或吸引中断，无游离瓣的发生，仅1眼（0.98‰）发生一级DLK，瓣形成不全3眼（2.94‰）与刀片多次使用有关，纽孔1眼（0.98‰）为新刀片时发生，应与刀片质量有关。

    1.3 影响因素及处理技巧

    1.3.1 角膜瓣的直径 根据角膜曲率大小选择不同型号的负压吸引环以制作不同切削面积的角膜瓣，一般宜选择较大直径的角膜瓣，优点:（1）允许术者利用较大的切削区域;（2）大角膜瓣在以后需行远视Lasik矫正术时不需制作新的角膜瓣;（3）当角膜瓣未完全处于中心时仍能保证激光的切削居中;（4）适于散光等要求切削面大的混合切削;（5）减少眩目及其它夜视不适症状。但角膜直径的大小也是需考虑的因素，如果角膜直径较小，则须选择切削面小的环以免切至角膜缘血管网或形成游离瓣。

    1.3.2 角膜瓣蒂的尺寸 蒂的尺寸对瓣的稳定性至关重要。选择足够大的适当的蒂可以稳定角膜瓣，利于瓣的复位，宽蒂可以保留较多的神经，减少术后干眼的发生，这对干眼患者尤其必要，但太宽的蒂会在切削过程中使角膜瓣跌落回基底，影响切削。蒂的尺寸大小亦可以通过不同环结合停止点来确定。扁平的角膜应注意选择较宽的蒂以免形成游离瓣。近视选宽蒂有利于瓣的复位，远视选窄蒂可扩大切削面积。

    1.3.3 角膜瓣蒂的位置 上方的蒂有利于瓣的复位，可以防止角膜缘血管翳的出血，适宜于长期配戴角膜接触镜者。由于泪液是神经刺激造成的，角膜上的大部分神经是从3点钟和9点钟的位置进入中央角膜的 ［1］  ，所以制作鼻侧蒂则可保留更多的角膜神经，预防角膜神经性上皮营养不良和干眼症的发生。

    1.3.4 瓣的边缘 理想的角膜瓣边缘应是整齐而垂直的，不仅可以最大限度地提高瓣的稳定性，防止移位，而且可以通过引导上皮快速跳过沟槽而不会向瓣下生长，克服上皮内生的风险。制作边缘整齐而垂直的角膜瓣要求刀片质量要好，每次使用前都应在显微镜下检查刀刃确保锋利无缺口或卷边发生。在切割前滴注适量的BSS，保持角膜润滑及水化，既可防止上皮缺损的发生，又可保证复位时瓣能很好地贴附在基地及边缘。另外，在翻转角膜瓣前再次滴注1滴BSS于角膜瓣上也是保持角膜水花的技巧之一，不论使用何种角膜刀，关注水化是手术技巧的一个重要方面。

    1.3.5 瓣的厚度 厚的瓣容易复位，不易出现皱褶，以后需要增加切削时易提起，但对切削量大或角膜本身已偏薄者不利。薄的瓣可以留下较厚的基底供切削，另外，若术中出现纽孔或小角膜瓣，角膜需要重新或二次手术时间较长，瓣不易提起时重新切割角膜瓣的目标是使切口更深，以便将原先切割的瓣完全包裹在新瓣中，假设厚瓣为120μm，新切口达到160μm才能将旧切口完全包围，这样便不会影响手术效果。薄角膜瓣使医生有更大的回旋余地来应付可能出现的问题。制作较薄角膜瓣的技巧:平移速度快、角膜比较薄、完全水化的角膜、使用过一次的刀片。

　　1.3.6 基底的质量 基底平滑均匀与仪器性能和刀片质量直接相关。平滑均匀的基底会最大程度地加速修复，对预防皱褶和保持患者的良好视力质量非常重要。

    1.3.7 角膜刀的选择 好的角膜刀应具有以下特点:部件少、重量轻、外型小巧、易于装配。我们使用的MoriaM2显微角膜板层刀有两个不同切削厚度的刀头和四个不同型号的负压吸引环，可以适应不同大小和曲率的角膜，小巧的负压吸引环适合于东方人的小睑裂，较少引起患者不适，确保吸引成功。圆形设计、旋转式切削可以根据要求改变蒂的位置，结合刀头停止点可选择蒂的长短。图表的方式有助于 根据角膜曲率、厚度、直径快速选择不同的吸引环，以制作不同要求的角膜瓣。
    　
    2 讨论

　　选择安全性、预测性较好的角膜刀，提高手术技巧，制作边缘整齐、界面平滑均匀、厚薄合适的角膜瓣可以加速切口的愈合并使术后获得最佳视力的可能性最大。良好的角膜瓣是减少并发症及整个手术成功的关键要素。 

　　参考文献

    　1 Donnenfeld ED，Solomon K，Perry HD，et a1.The effect Of hinge position On cornealsensation and dry eye after LASIK.Ophthalmology，2003，110（5）:1023-1029.