【摘要】 目的  应用共焦显微镜在细胞水平观察术后远期角膜基质形态学改变。 方法  选择1999年4月17日～2002年7月31日期间在天津医科大学眼科中心屈光手术门诊行LASIK手术的患者34例（68眼），术前平均球镜-6.81±2.88D（-3.0～16D），平均24.17±5.93岁（18～42岁）;术后平均随访时间为16±9.5个月（6～44个月）进行共焦显微镜观察。 结果  LASIK术后远期，68眼（100%）中央角膜见到深度为44.01±10.67μm的低细胞区域。微皱折、异常颗粒长期存在，不随时间的延长而减少。角膜瓣与角膜基质床的贴附是非瘢痕性的。 结论  LASIK术后远期，基质形态学发生改变。
　
　　Long-time follow-up study of the changes of morphology of central corneal
    
　　after LASIK using an in vivo confocal microscopy
     
　　Qiao Liping，Zhao Shaozhen，Sun Huimin，et al.
    The Ophthalmology Center，Tianjin Medical University，Tianjin300070
    【Abstract】 Objective To observe the morphology changes induced by myopic LASIK vary length of follow-up.Methods This study comprised34patients（68eyes）who had undertook LASIK in ophthalmology center of Tianjin medical university from1999Apr.17to2002Jul.31（range from6to44months）were examined after operation using an in vivo confocal microscopy.The average spherical equivalent was-6.81±2.88D（range from-3.0to-16D）.The average age was（24.17±5.93）years old（range from18to42years old）.The average follow-up time was（16±9.5）months（range from6to44months）.Results The Microfolds at the Bowman's layer were found in68eyes（100%），as well as variously reflectivity particles located at the interface level in all eyes examined after operation.The density of high reflective particles had not decreased significantly with time.In the middle stroma，the mean depth of acellular area was（44.01±10.67）μm in all68eyes（100%）.Conclusion Morphologic changes have showed in central cornea.A-cellular area，microfolds and as well as variously reflectivity particles located at the interface level in all eyes have existed in the central cornea for long time.
   
　　Key words LASIK long-time the morphology of cornea confocal microscopy
     
　　共聚焦显微镜是一种高清晰度、高放大倍率、三维、实时对角膜光学断层扫描技术，可以从活体上在细胞水平观察到角膜组织生理病理动态变化，本文通过对LASIK术后远期角膜基质形态学改变的共聚焦显微镜观察，以探求术后远期角膜屈光状态的改变在组织学上的影响因素，客观评价术后长期角膜的状况，从而为进一步改善屈光手术提供客观依据。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 选择1999年4月17日～2002年7月31日期间在天津医科大学眼科中心屈光手术门诊行LASIK手术的患者68例（68眼），其中男39例（39眼），女29例（29眼）;术前平均球镜-6.81±2.88D（-3.0～16D），平均年龄24.17±5.93岁（18～42岁）;术后平均随访时间为16±9.5个月（6～44个月）。纳入条件:（1）LASIK术后未因屈光回退进行第2次手术;（2）术前未戴过硬性或软性接触镜;（3）术后无其他眼内疾患，无眼外伤史，无眼内手术史;（4）术后至随访时无因全身性疾病而接受过影响角膜代谢的药物治疗如乙胺碘呋酮、异维甲酸等;（5）术后未因使用激素导致眼内压升高病史。

    1.2 手术方式 手术术式为角膜原位磨镶术（Laser in situ keratomileusis，LASIK）。采用手动SCMD角膜板层刀;193mm激光机为VISX（VISX，Santa，20/20 R ）第二代产品。

　　1.3 检查方法 采用半自动扫描方式对所有病例中央区角膜进行共聚焦显微镜（Confoscan3.0）检查。（1）仪器:共焦显微镜（Confoscan3.0，Model P3，Fort-ane technologie Sal Italy）由日本NIDEK公司提供，其主要装置是12V/100W的卤素光源和IR（红外线）、UP（紫外线）滤过器;40×/0.75W∞/0水浸式物镜;CCD照相机;高速数码录图像机;PC计算机;LCDS-VGA15″显示器;NAVIS软件系统。（2）主要技术参数:放大倍数为1000×;水浸式物镜的视野为330mm×400mm;景深10μm，侧像分辨率是1～2μm，物镜与角膜的距离为2mm;扫描频率为20Hz;每次扫描350幅图。完成1次扫描需7s。每幅图像大约可见475mm×350mm角膜组织，扫描厚度为8μm，背景相对暗度为10DB，并确保物镜有恒定的扫描速度。本研究采用半自动扫描。（3）检查步骤:①令患者坐于检查台前，将检查的注意事项详细告之患者，减轻患者的紧张心理。②将患者的下颌及前额固定在显微镜的检查托架上，用0.4%努氟卡因滴眼液做表面麻醉，置开睑器。③在40倍水浸式圆锥状物镜表面涂上凝胶，将镜头缓慢前移，使凝胶与角膜中央接触，镜头与角膜之间的距离为2mm，当看到角膜内皮清晰地居于显示器视屏中央时按下摄录按钮，角膜各层的图像即可被s-VHS数码摄像机记录，通过显示器筛选需要的图像存盘。（4）数据获得的方法:选择无眼球侧向运动和前后运动，上皮波、内皮波、神经纤维丛波、内皮波完整Z-scan的图像用于资料分析。在特定区域中可见到数量不一、反光强弱不一的颗粒，此处被认作“界面”。
   
　　测量结果均以3次测量的平均值作为统计数据。

　　1.4 统计学方法 应用SPSS10.0统计软件进行数据分析。
     
　　2 结果
    
　　2.1 中央角膜基质形态学改变 68眼（100%）中央角膜可以见到微皱折。微皱折的形状呈网格状、分支状，可浅及前弹力层，亦可深及前基质层（见图1，图2）。
   
　　在基质特定深度有一些粉尘样碎屑和高反光颗粒，数目、大小不一，约有17眼（26.4%）有高反光颗粒，颗粒形状多呈三角形。有61眼（89.7%）有与基质角膜细胞反射亮度相同的粉尘样碎屑;仅有少量（10.29%）的中央角膜无特殊颗粒存在（见图3，图4，图5）。
   
　　2.2 中央角膜基质无细胞区长期存在 在特定区域中可见到数量不一、反光强弱不一的颗粒，此处被认作“界面”。在该界面上下，68眼（100%）中央角膜见到深度为44.01±10.67μm的低细胞区域。低细胞区内的角膜细胞形态与正常有异，细胞核排列无序，反射亮度正常（见图6）。基质角膜细胞数目明显减少（562±86，419～818个/mm 2 ），与正常对照该基质深度角膜细胞密度差异有显著性（t=-4.077，P=0.000）（见表1）。在低、中度近视眼与高度近视眼的界面角膜细胞数、低细胞区域深度差异无显著性。
    
　　表1 屈光度小于-6.0D与大于-6.0D界面角膜细胞、低细胞区深度比较 （略）
    
　　2.3 角膜瓣与角膜基质非瘢痕性愈合
 
　　图1 LASIK术后32个月，位于前基质层中微皱褶，呈分支状 略
　　图2 LASIK术后44个月，位于前弹力层中微皱褶，呈网状略
　　图3 LASIK术后38个月，位于“界面”下的片状无细胞区长期存在  略
　　图4 LASIK术后40个月，位于“界面”的异常颗粒  略
　　图5 LASIK术后6个月，位于“界面”的异常高反光颗粒，可疑为金属异物  略
　　图6 LASIK术后39个月，位于“界面”的异常低反光颗粒，呈粉尘样，来源不详 略

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