3 讨论
    
　　普遍认为LASIK术式保持了前部组织（上皮、Bowman膜、前基质角膜细胞层）的完整性，更符合角膜的解剖生理要求，因而减轻了角膜愈合反应，具有较为广阔的发展前景。但该术式毕竟对角膜组织产生一定的创伤性，组织对创伤的修复是影响手术效果的一个重要因素。共聚焦显微镜是一种高清晰度、高放大倍率、三维、实时对角膜光学断层扫描技术，本研究应用它的可重复性和可靠性，从活体上在细胞水平观察到角膜术后远期生理病理变化，测量到角膜厚度的改变，探求术后远期角膜屈光状态的改变在组织学上的影响因素，客观评价术后长期角膜的状况，从而为进一步改善屈光手术提供客观依据。
   
　　角膜瓣与基质之间的贴附是非瘢痕性。在基质特定深度有一些粉尘样碎屑和高反光颗粒。数目、大小不一，通过这些颗粒笔者来确定手术界面的位置。“界面”是角膜瓣与角膜基质相贴合的位置，该处基质无异常纤维束交错，且在“界面”上下基质中大约有44.01±10.67μm区域角膜细胞密度明显下降，出现大片“无细胞区”，界面角膜细胞数与正常50%～60%深度基质角膜细胞密度相比差异有显著性（t=-10.517，P=0.000）。相同层面的基质细胞形态呈椭圆或多角形，反射强度正常，未见到高反光、长梭形细胞形态，细胞周围无异常分泌的细胞外基质。基质细胞间质清晰，背景明暗度正常。LASIK术后角膜无细胞区的出现在动物和人眼角膜中均得到证实 ［1，2］ 。角膜细胞的死亡可能与光能击射所继发光辐射作用及组织羟氢氧自由基的形成有关 ［3］ 。无细胞区的出现证实了角膜受损伤后基质角膜细胞存在“凋亡”。普遍认为LASIK、PRK术后基质角膜细胞的死亡是由导致凋亡的细胞因子所诱导的，是角膜愈合的起始因素。在高度调控的创伤修复过程中凋亡引发角膜细胞的激活、增殖、分化、细胞因子的释放，细胞外基质的合成与重构等，众多细胞因子和多种细胞在时间和空间上高度协调而完成对创伤的修复。在随访的病例中，术后44个月的角膜中央仍可见深度约48.8μm的无细胞区域存在。无细胞区长期存在的生理或病理意义不详。但这一现象至少表明基质损伤后基质角膜细胞的丢失不能用基质角膜细胞的分化、增殖、迁移来再充填。这与穿透性角膜移植术后基质细胞密度减少结果相一致 ［4］ 。68眼（100%）中央角膜可以见到微皱折。微皱折长期存在，其形状呈网格状、分支状，可浅及前弹力层，亦可深及前基质层。对微皱折的形成说法不一，网格状微皱折位置一般深及角膜基质层，形成平行的不同反射亮度的皱折，止于界面水平，与角膜瓣基质的皱缩有关 ［5］ 。若微皱折呈不平行网格状，皱折较乱，与手术角膜瓣复位对位不良有关。细而分叉的皱折与角膜瓣失水变薄、角膜瓣基质胶原层张力下降有关。再次手术不能改善角膜微皱折的状况，反复的起瓣反而增加角膜不规则散光。本次研究没有发现微皱折随时间的变化减少的趋势，因而，角膜平均曲率和角膜柱镜屈光度较为稳定。
   
　　在基质特定深度有一些粉尘样碎屑和高反光颗粒。数目、大小不一，通过这些颗粒来确定手术界面的位置。“界面”是角膜瓣与角膜基质相粘合的位置。在此处，约有24眼（35.29%）有高反光颗粒，颗粒形状多呈三角形。有67眼（98.52%）有与基质角膜细胞反射亮度相同的粉尘样碎屑;仅有1眼（1.47%）的中央角膜无特殊颗粒存在。共聚焦显微镜下异常颗粒的周围无炎性细胞浸润，高反光颗粒似镶嵌在基质组织中，颗粒数量与时间无关系，不能通过颗粒的多少来判定手术的时间，这些颗粒的性质及来源不明，可能是角膜刀带进来的上皮细胞碎屑、睑板腺中的蜡样油脂、甲基纤维素吸水海绵、手 术无菌手套中的滑石粉、角膜基质细胞的碎屑 ［6，7］ 等，改善手术技术可明显减少基质中的颗粒。随访期间，没发现异常颗粒的存在对角膜组织产生不良影响，对组织的长期影响不明。
   
　　综上所述，基质形态学发生改变，术后角膜低细胞区域、微皱折、异常颗粒长期存在。角膜瓣与角膜基质床的贴附是非瘢痕性的，故角膜保持透明，但界面处的低细胞区域长期存在，说明该处是角膜抵抗外力的薄弱环节。
     
　　参考文献
    
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