3 讨论

    3.1 小瞳孔的处理 葡萄膜炎并发白内障由于炎症的反复发作，往往导致虹膜后粘连，瞳孔闭锁或膜闭，使白内障手术难度增大 ［2］ 。瞳孔大小是影响白内障手术顺利进行的重要因素，术中小瞳孔处理成为手术成功的关键和难题，处理不当会引起严重并发症。以往对于葡萄膜炎所致粘连性小瞳孔，并发性白内障手术多数学者主张:上方虹膜切开，节段性切除或瞳孔缘切开等方法，对瞳孔括约肌组织损伤刺激重，术中易出血，术后瞳孔散大或不能缩散，常出现术后眩光不适等感觉。术后瞳孔恢复生理性圆形，能提高视觉质量，消除光线刺激所致的不适感，有利于后房型人工晶状体的固定，提高近视力。本文对31例35眼用粘弹剂及注射针头自瞳孔后边注射边分离，对瞳孔闭锁者，用截囊针先分割出一小孔或用囊膜剪剪开小孔，可以分离开虹膜后粘连，获得良好效果，对于虹膜广泛萎缩，瞳孔不能扩大者，环型剪除瞳孔缘机化膜及虹膜组织（<1mm），使瞳孔保持圆形，并能扩大5mm以上，顺利行白内障超声乳化或白内障囊外摘除联合后房型人工晶状体植入。注意瞳孔缘虹膜组织剪除要<1mm，>1mm易损伤瞳孔括约肌，引起术后瞳孔散大，导致畏光，影响视力和容貌，不要强行牵拉损伤虹膜组织以减轻术后炎症反应。

    3.2 手术时机选择 Foster等 ［3］ 提出4条手术指征:（1）晶状体过敏性葡萄膜炎，尽早摘除白内障; （2）白内障明显影响视力，术前炎症已经控制，预测术后视力有明显提高;（3）怀疑有眼底病变（如反复玻璃体出血，视盘新生血管形成等），白内障影响眼底检查;（4）进行眼后节手术时，白内障影响眼后节观察。本文笔者主张葡萄膜炎症稳定3个月后再手术，可减少术后炎症反应，一般认为不宜在炎症活动期手术，但对葡萄膜炎反复发作迁延不愈者，主张在激素治疗的同时尽早摘出白内障，可防止葡萄膜炎的反复发作 ［4］ 。对于高眼压瞳孔广泛后粘连继发青光眼应行Nd:YAG激光虹膜切除术，未经激光治疗者术中行虹膜周切或小梁切除。白内障超声乳化人工晶状体植入囊袋内能避免刺激葡萄膜组织，术后炎症反应轻。有统计超声乳化人工晶状体植入术后，黄斑囊样水肿、视网膜前膜和后粘连发生率分别是33%、15%和8% ［5］ ;白内障囊外摘除人工晶状体植入术后，以上并发症的发生率分别是46%、23%和15% ［6］ ;故本文主张有条件者均应采取白内障超声乳化囊袋内人工晶状体植入。

    3.3 术后处理 葡萄膜炎致瞳孔闭锁或膜闭是常见的并发症，因炎性渗出影响房水循环通道，破坏晶状体正常代谢导致晶状体混浊 ［7］ ，由于眼部情况复杂，治疗过程中对每只眼的具体情况采用不同处理方法。术后一定要严密观察，积极治疗，方能达到理想效果。术后应积极控制炎症反应，全身及局部应用激素及对症处理，3～10d炎症即可消退。葡萄膜炎并发白内障患者术前应做详细的全身和局部检查，明确白内障的类型和前后段的情况，选择适当的手术时机，控制炎症反应，可获得满意的效果。

    参考文献

    1 Foster CS，Vitale AT.Diagnosis and treatment of uveitis.Philadelphia:W.B.Saunders Company，2002，15-16.
    2 Foster RE，Lowder CR，Meisler DM，et al.Extracapsular cataract extrac-tion and posterior chamber intraocular lens implantation in uveitis pa-tients.Ophthalmology，1992，99:1234-1241.
    3 Rojas B，Foster CS.Cataract surgery in patients with uveitis.Curr Opin Ophthalmol，1996，7:11-16.
    4 谢立信，李绍.葡萄膜炎并发性白内障的手术方法探讨.中华眼科杂志，1998，6:457-458.
    5 Estafanous MFG，Lowder CY，Meisler DM，et al.Phacoemulsification cataract extraction and posterior chamber lens implantation in patients with uveitis.Am J Ophthalmol，2001，131:620-625.
    6 Foster RE，Lowder CY，Meisler DM，et al.Extracapsular cataract extrac-tion and posterior chamber intraocular lens implantation in uveitis pa-tients.Ophthalmology，1992，99:1234-1240.
    7 Chung YM，Yeh TS.Intraocular Lens implantation following extracapsu-lar cataract extraction in uveitis.Ophthalmic Surg，1990，21:272-276. 

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