眼科新进展 1999年第4期第19卷 临床报告
作者：杨兴旺
单位：721004 陕西宝鸡市，解放军第三医院眼科
关键词：高眼压；急症；小梁切除术
高眼压下急症抗青光眼手术会带来严重的术中和术后并发症。故在术前均需用药物将眼压降至正常或接近正常水平，是手术成功的关键。但药物治疗无法控制部分高眼压，为避免进一步引起视神经器质性的严重损害，我院自1993年2月至1997年2月对72例(78眼)青光眼患者在入院后经及时全身和眼科详细检查后于高眼压下急症施行了抗青光眼手术。疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 72例78眼中，左眼34眼，占43.6%；右眼44眼，占56.4%.男23例，占31.9%；女49例，占68.1%.年龄25～90a，平均58.3a。按青光眼类型分：急性闭角型青光眼52例56眼，占71.8%；慢性闭角型青光眼13例14眼，占17.9%；慢性单纯性青光眼4例5眼，占6.4%；新生血管型青光眼1例1眼，占1.3%；老年性白内障继发性青光眼2例2眼，占2.6%.78眼术前眼压均在5.64～8.65kPa间。
1.2 术前准备 按内眼手术常规准备，术前0.5h口服醋氮酰胺500mg，碳酸氢钠1.0g，维生素B6 20mg；静脉快速滴注200g．kg-1甘露醇液250～500mL。
麻醉采用球后或球周和压迫降压，麻醉剂混合7.5g．L-1盐酸布比卡因6.5mL，10g．L-1盐酸利多卡因3.5mL加入0.2mL玻璃酸酶备用，取3.5～4.0mL做麻醉用。78眼均在显微镜下进行手术。除2眼行白内障摘出联合小梁切除术外，余76眼均行小梁切除术。
1.3 手术方法 在完成麻醉和压迫降压后先用备好的2寸毫针在术眼外侧角膜缘内2.0～2.5mm处横刺捻转进入前房，进针约2.0～2.5mm，避免刺伤虹膜及晶状体和角膜内皮，捻转毫针6～8min，可见房水随针体缓慢浸出部分，退出毫针。进行常规手术，完成巩膜板层分离彻底止血后，在切取小梁条带的一端再用毫针平直轻刺入前房，进针约2.5mm，轻轻捻转毫针约5～7min，房水随针体缓慢流出，此时见雾状混浊的角膜逐渐变的透亮，眼球硬度变的较软，即可作虹膜根部切除与小梁条带切除。术毕球结膜下注射庆大霉素与地塞米松混合液0.2mL。
2 结果
2.1 术后对58眼出院随访观察3mo～4a，平均11.5mo。眼压在正常范围者46眼，占79.3%；眼压2.93～3.70kPa之间者10眼占17.2%和眼压3.73～4.13kPa者2眼占3.5%.对术后眼压偏高和眼压较高者，经用10g．L-1噻吗酰胺滴眼液点眼与眼球按摩后降到理想的术后眼压。视力提高一行以上者28眼，视力无变化者16眼，视力下降者14眼，其中10眼晶状体混浊加重，4眼为晚期青光眼。
2.2 手术并发症 (1)前房出血13眼，其中9眼是巩膜切口边缘出血进入前房，经及时处理术后d3完全吸收；(2)前房延缓形成12眼，是小梁条带口滤过强所致，经用托吡卡胺眼液散瞳及加压包扎，术后d4前房恢复；(3)3眼术后出现虹膜炎，发生虹膜后粘连2眼；12眼有少许虹膜色素脱失和纤维素渗出，经抗炎及球结膜下注射庆大霉素和地塞米松等量混合液0.2mL，术后d5控制。
3 讨论
众所周知，在高眼压下急症抗青光眼手术是风险极大的治疗。有作者曾报道手术前尽量用药物将眼压降至正常或接近正常者手术成功率可达90%，而在高眼压时手术成功率仅为50%［1］.对持续高眼压长时间用药物不能控制者，由于炎症致正常眼组织结构变化，因此手术成功率较低。
高眼压下施行手术是导致成功率低的主要原因，且并发症极高，前房出血是最先出现的并发症，于高眼压下直接开通前房，此时眼内压聚然下降，睫状体血管因负压通透性增加，致使毛细血管破裂，造成眼内组织极易出血。加之眼球炎症充血严重，切口渗血多，极度瘀血的虹膜，切除时更易出血。本文78眼中，前房出血13眼，占16.7%，前房延缓形成12眼，占15.4%，主要是切除小梁条带口滤过强所致。3眼出现反应性虹膜炎，占3.8%，2眼发生虹膜后粘连，占2.6%，12眼有虹膜色素脱失和纤维素渗出，占15.4%，严重并发症有玻璃体、视网膜出血及驱逐性脉络膜上腔出血、恶性青光眼等，本组病例无发生这些严重的并发症。
有人提出，对术前不能用药物控制眼压，且必须在术前把眼压降至理想水平者，可采用睫状体扁平部切开放液的方法来降眼压［2］。但这样做既增加了对眼球的创伤，又使手术复杂化，不易选择。我们认为在高眼压下急症抗青光眼手术，进行小梁切除术时关键要做到耐心细致轻巧和毫针间断有效控制缓慢的放水降低眼压至正常或接近正常水平，就可使手术成功和减少手术并发症。
参考文献
1 陈彼得.抗青光眼手术失败原因分析和再手术问题.实用眼科杂志 1991；9(9)∶514.
2 杨国华.睫状体扁平部切开放液对高眼压状态下施术效果.实用眼科杂志 1991；9(10)∶603.
收稿日期：1998-08-10；修回日期：1998-12-07
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