1　对象与方法

　　1.1　对象　根据病史和临床表现诊断为真菌性角膜溃疡患者80例，其中农民72例，工人8例，其它2例。男50例，女30例，年龄21～71a，平均40.5a。病史3d～3mo不等。有明显植物和泥土外伤史者30例，单疱病毒性角膜炎长期使用皮质类固醇后病情恶化者10例，穿透性角膜移植术后不明原因植片溃疡者2例，其余患者无特殊诱因。90%患者在当地医院经抗菌、抗病毒等药物治疗无效转入我院。

　　1.2　方法

　　1.2.1　本组病例门诊常规角膜刮片，178.2mmol·L-1氢氧化钾湿片检菌。

　　1.2.2　入院后，为统计角膜活检加178.2mmol·L-1氢氧化钾湿片检菌的阳性率，所有患者行眼表面麻醉，在手术显微镜下，刮去角膜表面坏死组织后，用眼科显微手术刀切取病变明显处的少许角膜组织，立刻放在载玻片上，滴100g·L-1氢氧化钾1～2滴，盖上盖玻片，在10×40倍双目显微镜下观察。

　　1.2.3　角膜溃疡大、深、濒于穿孔者，为避免角膜活检时造成角膜穿孔，对这些患者我们则把角膜活检改在手术台上，即行穿透性角膜移植术时，切取病变角膜组织，立刻在手术台旁用178.2mmol·L-1氢氧化钾湿片检菌，并以检菌结果来确定手术方式和术中用药。

　　1.2.4　本组所有病人均行穿透性角膜移植术，术后病变角膜常规行组织病理学检查、PAS和HE染色。

　　2　结果

　　80例患者角膜组织中均找到真菌，实验室确诊为真菌性角膜溃疡。其中，门诊常规角膜刮片加178.2mmol*L-1氢氧化钾法，仅15例为真菌阳性，阳性率为18.5%.手术显微镜下角膜活检加178.2mmol*L-1氢氧化钾湿片法，78例找到真菌(其中手术台上角膜活检者13例)，阳性率为97.5%.77例患者组织病理检查、PAS染色找到真菌，占96%.有3例患者为角膜活检时找到真菌，而组织病理则为阴性。另有2例则是组织病理片上找到真菌，而活检为阴性。

　　3　讨论

　　真菌性角膜溃疡是一种致盲率很高的感染性角膜病，近年来由于抗生素和皮质类固醇药物的广泛应用，发病率明显提高。我院1995年6月～1996年12月对186例感染性角膜溃疡行穿透性角膜移植术，其中80例为真菌性角膜溃疡，占感染性角膜病的48%，是我院历年来真菌检出率最高的。这些患者绝大部分是已辗转多个医院治疗，病因不肯定，病情逐渐恶化者。虽然在我院行角膜活检后找到了真菌，得到正确的诊断，但却丧失了药物治疗的机会。有报道，对真菌性角膜炎的早期诊断、早期治疗，药物治愈率高达94%［6］。而因误诊、漏诊或诊断不及时，常可导致不同程度视力减退、失明，甚至丧失眼球。本组的80例真菌性角膜溃疡患者无1例被药物控制病情，全部行穿透性角膜移植术后炎症才被控制。真菌性角膜溃疡的早期诊断中，有一点要特别注意，对已确认为单疱病毒性角膜炎的患者，在用抗病毒药物联合皮质类固醇治疗期间，病情恶化者，要想到有真菌混合感染的存在，应及时做角膜活检加178.2mmol·L-1氢氧化钾湿片检菌，以免延误治疗。真菌性角膜溃疡的早期准确诊断，与病人的预后有直接关系，而确认则必须在病变角膜及坏死组织中找到真菌。常用的方法有角膜刮片、角膜培养和角膜活检［1］。角膜刮片最为简便，阳性率为33%［3］，而本组仅为18.5%，角膜培养的阳性率较高，但需要较长的时间，且有假阳性。角膜活检，以往用作组织病理学检查，需要特殊染色，操作较复杂，检菌的阳性率与组织切片的位置有关，本组有3例角膜活检已找到真菌，而组织病理片上却是真菌阴性，这是因为角膜感染灶较小，经组织包埋后，未能切到病变组织，这3例我们又要求对剩下的角膜组织片继续连续切片，最后又重找到真菌。故寻找一种方便、快捷且阳性率高的诊断真菌性角膜溃疡的方法，实为临床所必需。角膜刮片阳性率低，主要原因为表浅角膜常为坏死组织覆盖，并无真菌［4］。因为真菌喜在角膜板层间生长，故取标本要注意真菌的生长特点，才易得到阳性结果［5］。我们的经验是在手术显微镜下，用钝性器械轻轻刮去角膜表面坏死组织，在角膜病变明显处用显微手术刀切取标本，这样避免了组织病理切除时的盲目性，在显微镜下操作可把对角膜的损伤减轻到最小程度，并获得高的阳性检菌率。

　　178.2mmol·L-1氢氧化钾湿片法，是利用氢氧化钾溶解角膜或分泌物中的非真菌杂质，而显示菌丝，有报道同时加入亮绿或甲绿能增加对比度，缺点为易出现假阳性或假阴性。还有报道，356.4mmol·L-1氢氧化钾与400g·L-1二甲基亚砜(DM80)的混合液效果更佳，特别适用于角膜刮片中上皮细胞多而影响观察菌丝的情况［6］。本组病例全部采用178.2mmol·L-1氢氧化钾未加任何染色剂，角膜活检后立即镜检，因时间长，氢氧化钾易出现小的结晶，影响观察结果。如角膜片子较厚可在酒精灯上微微加热，促进杂质的融化，更易见菌。一般显微镜的光源要略暗些，增加背景与菌丝孢子的对比度。对于存在混合感染(单疱病毒或细菌感染)者，有时菌丝较少，在显微镜下要认真寻找，有条件可用高对比度的显微镜，本组2例在普通光学显微镜下未找到真菌，而在偏振光显微镜下，却找到少量的菌丝。对高度怀疑真菌患者，不要以一次湿片阴性而否定真菌感染。我们遇到5例患者，虽然角膜刮片、常规角膜活检湿片均未找到真菌，而在手术台上对角膜感染最严重处取材活检，找到了真菌。这说明取材是提高真菌性角膜溃疡诊断率的重要步骤。为提高镜检阳性率，我们在做角膜活检时均2人在场，并分别观察镜检结果。

　　从本组结果分析，角膜活检加178.2mmol·L-1氢氧化钾湿片法，能对真菌性角膜溃疡做到快速、正确的诊断，且方法简便，不需特殊设备。对真菌性角膜溃疡的诊断，不仅为临床上早期选择用药提供依据，而且为指导选择手术方式、术中用药(对真菌性角膜溃疡前房积脓，在行穿透性角膜移植时，常用0.2g·L-1达扶康液冲洗)，术后治疗赢得了可贵的时间。但氢氧化钾湿片法最大的缺点是难以对真菌作出分类，影响了对抗真菌药物的选择。

　　Accepted for publication Jun 8,1998

　　From the Institute of Ophthalmology,Shandong Academy of Medical Science, Qingdao 266071, Shandong Province,China

　　参考文献

　　1　周祖嫌.霉菌性角膜炎.国外医学眼科学分册1991；15(1)∶23-27.

　　2　张月琴，丁行振，王丽娅，等.板层角膜移植治疗真菌性角膜溃疡适应症的探讨.眼科研究 1995；13(2)∶107-109.

　　3　孙秉基，徐锦堂主编.角膜病的理论基础与临床.北京：科学技术文献出版社 1994∶167.

　　4　O'Day DM，Ray WA,Robinson RD. Suspetibility of candida keratitis topical polyenes. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;28∶874-876.

　　5　张泺，赵长松，邱良秀，等.真菌性角膜炎的病理组织学实验研究.眼科研究 1985；3(2)∶95-97.

　　6　易先金.角膜真菌症的临床与实验研究.国外医学眼科学分册 1989；13(5)∶265-269.

收稿　1998-06-08　修回　1998-11-23

来源:眼科新进展 1999年第2期第15卷 研究原著

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