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3 讨论
长期以来人们一直习惯的认为，在白内障手术时做上直肌固定缝线是一项不可缺少的重要步骤，尽管人们已经注意到这一操作可带来许多严重的并发症，但是却很少有人对它的必要性产生怀疑。Alpar对1256例白内障术后患者进行了观察，结果发现在以5-0肠线圆针代替4-0丝线三角针作上直肌牵引缝线之前，不少病例发生出血，并出现上睑下垂。采用上直肌牵引缝线的患者，其上睑下垂发生率高达7.5%，而把牵引缝线缝在上直肌止端前的巩膜浅层或采用Flieringa环者，上睑下垂的发生率明显较低。此外他们还发现上直肌当被粗大的镊子钳伤、过分用力向下牵拉、或结膜上缝线针角过大者均可造成上睑下垂。Beard报告的白内障术后发生的睑板萎缩、眼睑下垂，有时可成为永久性的上睑下垂并可伴有上睑板沟形成，这些都与术中采用上直肌固定缝线有关［1］。Deady等认为，上直肌与提上睑肌之间在解剖有着极为密切的联系，在复杂的内眼手术中，长时间的牵引上直肌可能引起提上睑肌裂伤或断裂，导致术后上睑下垂［2］。
闫亦农等［3］发现，术中对上直肌牵引可引起其功能障碍，导致眼球上转受限，其程度与持续时间和上直肌固定缝线牵引时间成正比，牵引时间越长，损伤就越重，恢复正常所需的时间就越长。在眼外肌巨大代偿能力的前提下，术后发生眼球上转障碍，显示其功能减退影响的是整个肌肉，而不单是其中某些肌纤维，这些都提示缝线牵引导致上直肌弥漫性损伤，可能是牵引后缺血、水肿，也可能是挫伤和出血所导致的结果。他们认为，在保证手术效果的前提下，减少上直肌牵引时间有一定的意义。
另外，在做上直肌固定缝线时，若缝线缝在直肌附着点处，此处巩膜极其薄弱可能有穿破眼球壁的危险，同时也容易引起出血［4］。再者，牵拉眼肌也随时有引起眼—心反射的可能。
由于我们已经认识到上直肌固定缝线有可能发生上述的种种弊端，而在我们的临床实践中又确实体会到，在手术过程中当要打开前房或后房压力较高时，为减轻对眼球壁的压力，防止玻璃体脱出，需及时地将上直肌固定缝线松开，而手术可安全的继续进行，这就提示我们当睑裂能够开大到使术野暴露的足以完成手术的情况下，再做上直肌固定缝线是否是一种多余而有害的步骤。基于这种设想，我们对睑裂在7.0mm以上的30例患者，手术中取消了上直肌固定缝线这一步骤，结果发现不但手术过程不受任何影响，而且由于手术步骤的减少，术野的干净，在一定程度上缩短了手术时间，感到手术操作更便利。所有手术均在10～20min内完成，术中无1例发生后囊膜破裂、玻璃体溢出及前房出血等。所有患者术后仅有轻度结膜充血，经给予局部用药后5～7d内充血吸收。其的房水闪辉样混浊(＋～)也多在3～5d内完全吸收。除个别患者术后有轻度后弹力层皱褶外，也未见有其他角膜并发症发生。至于由上直肌固定缝线相关的常见并发症上睑下垂、眼球运动障碍更是无1例出现。
综上所述，我们认为对于那些睑裂能够开大到使术野暴露的足以完成手术的患者，完全可以在无上直肌固定缝线的情况下顺利地完成手术，这样可避免许多相关并发症的发生，若再做上直肌固定缝线，显然是一种多余而有害的步骤，应当放弃。不过，对于那些睑裂过小，术野不能很好暴露的患者，置上直肌固定缝线以引导眼球，充分暴露术野，对手术的顺利操作还是非常重要的。
Accepted for publication Mar 25,1998
From the Cangzhou Institute of Ophthalmology,Cangzhou 061001,Hebei Province,China
参考文献
1 张秦范.白内障或青光眼术后致上睑下垂.国外医学眼科学分册1983；7(1)∶58-60.
2 伍春荣.白内障和小梁切除术后睑下垂.国外医学眼科学分册 1990；14(2)∶124-125.
3 闫亦农，郝继龙，安志红，等.青光眼术后暂时性眼球上转障碍.实用眼科杂志1994；12(1)∶31-32.
4 何守志主编.眼科显微手术.北京：人民军医出版社1994∶32.
收稿 1998-03-25 修回 1998-07-07
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