脑血管畸形和脑动脉瘤所致斜视的分析
眼科新进展 1999年第2期第15卷 临床报道
作者：朱丽娜　马慧芝
单位：300040　天津市眼科医院
关键词：脑血管畸形；脑动脉瘤；斜视

　　因畸形脑血管或脑动脉瘤自行破裂造成蛛网膜下腔出血后出现斜视，或因脑动脉瘤压迫脑神经造成斜视，临床上较罕见，我院曾遇3例，现报告如下。

　　1　临床资料

　　例1　患者，女，34a，3a前无明显原因出现昏迷，经神经科行CT检查诊断为蛛网膜下腔出血，临床考虑为畸形脑血管或脑动脉瘤自发破裂所致，神经外科急诊收入院行开颅手术清除颅内积血，结扎破裂的血管，最后诊断为脑动脉瘤。患者昏迷1mo后苏醒，醒后出现斜视、复视，后经药物保守治疗无效。现患者来我院要求矫正斜视、复视。入院检查：双眼视力均为1.0，角膜映光右眼为-20°L/R4°，眼球运动：右上注视，右上直肌功能不足，同视机检查，融合点-18°L/R3°=他觉斜角，马氏杆加三棱镜检查：33cm为-70Δ，5m为-60Δ视野计检查结果：双眼左侧偏盲。全身体征有右侧肢体偏瘫。入院诊断：右眼麻痹性斜视，右眼续发性外斜。入院后行右眼斜视矫正术，术毕眼位正，复视消失，治愈出院。

　　例2　患者，女，17a，4a前因剧烈头痛后昏迷，神经科急诊收入院行抢救治疗，经CT检查为蛛网膜下腔出血，考虑为脑血管畸形破裂所致，当时视经科作降颅压和对症治疗，经治疗病情稳定，故未行开颅手术，患者于发病4wk清醒，醒后出现斜视、复视，经药物治疗斜视不能消除，后患者来我院就诊，门诊检查，裸眼视力右眼为1.0，左眼为0.8，眼位：角膜映光右眼为-20°R/L10°，眼球运动：右下斜肌功能过强，右上斜肌功能不足。同视机检查：融合点为-18°R/L10°，马氏杆加三棱镜检查结果为33cm为-60Δ，5m为-60ΔR/L20Δ，临床诊断为：后天性麻痹性斜视，右上斜肌续发性外斜视右眼。视野检查：未见明显异常。全身情况：患者发病后曾出现肢体左侧偏瘫，现已基本恢复正常，患者准备择期行手术治疗斜视。

　　例3　女，33a，主因头痛1mo，逐渐出现左上睑下垂和左眼眼球运动受限，后患者头痛明显且眼球运动限制加重，来我院就诊，经检查诊断为左眼动眼神经麻痹，我院建议患者作神经科检查，CT、核磁共振、脑电图等检查均未见明显异常，后因患者头痛非常剧烈收入神经科住院检查治疗，入院后行脑血管造影检查，结果为脑动脉瘤，患者头痛和斜视为血管瘤压迫脑神经所致，考虑到脑血管瘤随时有破裂的可能，因此行脑血管介入手术，在脑血管造影同时找到脑动脉瘤的部位，然后将白金丝推入到动脉瘤中占居其位置，然后人为造成血栓阻塞动脉瘤入口。患者手术成功，术后头痛逐渐减轻，左眼上睑下垂和眼球运动受限也逐渐有所恢复。

　　2　讨论

　　引起眼肌麻痹的潜在病因涉及到中枢神经系统、心血管系统及内分泌系统等，有的眼肌麻痹是全身病的早期征兆，有的则是其后遗症，情况比较复杂。
 
　　对麻痹性斜视，必须先做出正确诊断才能作出恰当的治疗［1］。决定某条或某些眼肌受累比较容易，但查明潜在的损伤眼球运动的神经病理过程往往甚难，但不能因此放弃查明原因的努力。

　　血管性疾病为眼外肌麻痹的重要原因之一，在炎症或中毒性疾患时常由于脑干部出血引起眼肌麻痹。脑血管病变或先天异常亦为眼肌麻痹的原因，如脑血管畸形和脑动脉瘤。在老年人血管疾病更是引起眼外肌麻痹的重要原因之一。

　　血管性疾病累及眼肌神经核的病理变化为出血、血栓形成或栓塞、血管瘤或硬化血管的压迫。神经核容易受累的原因是因为供应脑干部的血管系来自基底动脉及后脑动脉之终未小动脉，并无侧支循环［2］。

　　蛛网膜下腔出血可导致双侧眼外肌麻痹，尤以第Ⅵ及第Ⅲ脑神经最易受累；亦有孤立的两侧第Ⅵ脑神经麻痹者。

　　蛛网膜下腔出血可以有3种形式引起眼肌麻痹。(1)多发的小动脉瘤累及脑干神经核；(2)大的基底动脉瘤或畸形血管突然破裂产生蛛网膜下腔出血；(3)临近神经的动脉瘤对神经的压迫，其神经受累的情况与动脉瘤的部位有关。

　　视野检查可以帮助推断病变的位置，视野缺损的速度对病变可提供病理学上的线索，象脑血管意外造成的偏盲即可迅速出现。本文第1例患者即出现了同侧偏盲。

　　祝交叉以上视路的损害，无论是脑外段和脑内段，如其邻近组织受侵犯或该段供血发生障碍，很难单独侵犯视路，不仅视野发生改变，多数必然同时出现视路邻近组织功能障碍，故时常出现伴随症状，如本文的前2例患者均出现了肢体的偏瘫。

　　患者麻痹性斜视的治疗：经0.5a保守治疗无效，患者全身情况允许，有条件可行手术矫正斜视和复视。

　　参考文献

　　1　郝雨时主编.斜视.天津：科学技术出版社　1982∶269-271.
　　2　王鸿启主编.神经眼科临床应用.西安：陕西科学技术出版社　1980∶34-59.
收稿　1998-02-21　修回　1998-06-22