3　讨论

3.1　黄斑裂孔是否应行光凝治疗　无视网膜脱离的黄斑裂孔是否应行光凝治疗意见尚未统一，较多人认为不少黄斑裂孔长期不发生视网膜脱离。光凝后中心视力反之下降，故不主张光凝。主张光凝治疗者认为尽管有些黄斑裂孔观察数年未形成视网膜脱离。但不能说明永远不会发生网膜脱离，况且有些病人就医条件不同，没有专业眼科医师定期随诊，及时发现脱离现象，一旦发生网膜脱离，治疗较为复杂，手术难度大，成功率及视后恢复皆更差。同时给病人的经济也带来很大损失。国内上海市一医泮桂芬[1]报道黄斑裂孔性网膜脱离占孔源性视网膜脱离发病率的9.1％～2.1％。大量的临床证实激光治疗黄斑裂孔，操作简便，经济实用，成功率高，损伤小，能使患者免遭手术的痛苦，而且大多病人一次光凝即可成功[2]。本组病例一次成功率占90％。对于黄斑裂孔光凝后的视功能有无损伤，有人认为裂孔光凝后可损害光感受器，导致视功能进一步损害，但532倍频激光是在YAG1064激光的基础上经过倍频结晶体后，形成一种新型的眼科激光器，血红蛋白和色素对532有相当高的吸收，对叶黄斑素吸收少，对黄斑区损伤小，有人发现光凝损伤眼外层视网膜和浅层脉络膜而视网膜内核层和乳头黄斑束神经纤维保持完整，内层视网膜正常，而光凝后可以刺激视网膜表面的星形神经胶质细胞产生神经胶质细胞而封闭裂孔，另外，激光封闭裂孔后可以改变色素上皮的屏障作用，达到促进视网膜下液吸收之功效，从而改善视力。所以可以认为对无视网膜下积液的黄斑裂孔行激光治疗更为适宜和安全。另外，对黄斑裂孔光凝的适应证掌握及光凝技术的操作也是很重要的。一般认为以下几种情况需作激光治疗[3]：患者视力减退到0.1或以下，特别是高度近视，裂孔较大，直径大于1/2PD，边缘清晰，需参加体力劳动者；另一眼曾发生视网膜脱离；周边部已发生视网膜脱离，后极部尚未发生视网膜脱离的黄斑裂孔，无论裂孔是全层或板层应光凝治疗。激光治疗黄斑裂孔的疗效与所用激光的能量及患者眼底情况、患者的配合，屈光间质变化有密切相关，激光治疗黄斑裂孔要求光斑小，瞄准照射部位光凝时聚焦准确，能量低，疤痕形成小，这些与操作者的熟练程度有很大关系。对于黄斑裂孔局部网膜浅脱离的患者。可嘱其卧床休息，用中药利湿脱水，待网平复后再作光凝，本文有4例黄斑裂孔局部网膜浅脱离，经服中药两周后，网膜平复，一次光凝成功。

3.2　对于无视网膜脱离的裂孔，即“干性”裂孔激光治疗可预防网膜脱离　无视网膜脱离的网膜裂孔，一般发生在网膜周边部，由于周边部视网膜薄，血管稀少，血供不良，易发生各种退行性变化。特别是年龄较大重体力劳动者应定期检查眼底变化，早期发现裂孔激光治疗可预防发生视网膜脱离，对高度近视1000度以上，视网膜周边部出现广泛变性，而且病人在近期感到眼前闪光，黑影飘浮加重。经药物治疗无明显好转者，应行预防性激光治疗，可在变性区外正常的视网膜光凝，筑堤围住，防止发生网膜脱离。我院对作PRK术的高度近视1000度以上患者，散瞳检查。如发现周边网膜明显退行性变化如格子样变化、树枝样变性，囊变网膜菲薄等症状，先行激光治疗3周后再作PRK手术。本组109只眼网膜及变性患者中78只眼是作PRK手术的，在术前先行预防性激光治疗，取得满意效果。对靠近锯齿缘的裂孔，可在裂孔后作3排弧形光凝，但弧的两端要由锯齿缘到锯齿缘，必要时要借助压迫器来完成。

3.3　网膜脱离术后裂孔封闭不牢　在脊的后坡或部分在脊下时，激光补充光凝可大大提高网膜脱离手术治愈率，对裂孔缘与玻璃体有牵拉的裂孔，可光凝远离孔缘张力的有可能复位的视网膜处，在裂孔的周围形成牢固的堤坝，但由于网膜脱离术后早期反应较重，眼睑结膜水肿，角膜水肿，眼内无菌性炎症反应，屈光间质混浊，视网膜虽复位，但仍处于水肿状态，光凝一般在1周后进行[4]。对复杂性视网膜脱离行扣带术后，因周边部网膜较薄弱，脉络膜亦处于缺血状态，手术巩膜脊上脉络膜也同样为相对缺血区，生物冷却效应较差，易发生光凝过量。光凝过量后光凝斑中心视网膜水肿坏死，形成圆形裂孔。因此，光凝的能量应从低能量开始，灵活调整激光波长、能量及作用时间，避免光凝反应并发症的发生。光凝治疗对于视网膜脱离手术后裂孔的封闭及预防视网膜再脱离极为重要，是一种不可缺少的补充治疗方法。

3.4　多象限的多个裂孔　先选择网膜不明显的上方裂孔进行光凝，然后再手术封闭脱离较高的裂孔，可使手术简单化，并能减少眼组织的损伤。对于后极部的裂孔手术难度较大，经服药后网膜脱离变浅，虽光凝有时不成功。但通过浅脱隐约可见脉络膜上形成灰白色斑，然后再作玻璃体内注气手术，有利于脉络及视网膜粘连，可大大提高手术治愈率。

作者简介：徐建国（1955－），男，浙江人，眼科主任，副教授。研究方向：眼底病。
作者单位：温州医学院，浙江　温州　325000

[参考文献]

[1]泮桂芬.黄斑裂孔视网膜脱离分析[J].中华眼科杂志，1984，20：78
[2]张承芬，徐国祥.激光眼科学[M].广州：广东科技出版社，1994.367
[3]周炜，郭希让.眼科激光治疗学[M].郑州：河南医科大学出版社，1998.224
[4]张风.视网膜脱离手术后的激光凝治疗[J].中华眼底病杂志，1997，12：201

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