评　　述

　　如果初诊时患者的病情严重或治疗不当，感染性角膜炎最终可能破坏视力^6，12。迅速、适当的抗生素治疗仍是治疗的关键^4，12～14。至于抗生素的选择，可以仅依靠Gram染色或培养的病原体鉴定而凭经验选择（没有实验室的病原培养和药敏结果），也可根据病原鉴定、药敏结果进行选择。

　　本研究并非设计来检验经验性抗生素治疗是否与病原体培养指导下的抗生素治疗同样有效。我们仅观察了对于培养阳性的一组角膜溃疡患者的治疗，抗生素敏感性试验是否有所帮助，培养对于选择最有效抗生素是有益的。在3例（9％）不常见的致病菌感染患者中（即非典型性分枝杆菌、念珠菌、棘阿米巴）。经验性治疗是不会成功的，所以培养实属必要。

　　我们实验室的培养费用如下：细菌培养40美元，真菌培养53美元，每种致病菌的一组药物敏感性试验再加23美元。此外，常规对所有角膜培养行药敏试验是非常繁琐费力的。

　　多数实验室的抗生素敏感性试验采用标准的Kirby-Bauer法，或根据血清浓度找到转效点确定最小抑菌浓度^6，8，15。这些试验采用标准方法，测出抑菌环直径，与用已知对不同抗生素敏感或耐药的标准菌株测得的最小抑菌浓度相关。局部强化抗生素治疗可使角膜中的抗生素浓度达到很高的水平，所以这些数据对角膜感染而言并不可靠^8～11，15。

　　药敏结果对于预测临床效果的局限性已有报道^6，8～11。在Leibowitz的一项研究中¹⁰，148例培养阳性的感染性角膜炎中，有12例（8.1％）对环丙沙星眼液治疗无反应，而认为治疗失败。尽管体外药敏试验表明，这12例中，有11例的病原体对环丙沙星敏感，甚至在同一研究中，有三种病原体在体外药敏试验中显示对环丙沙星有耐药性者中，有两种在活体临床治疗成功。另一研究中，Ormerod等⁸报告10例绿脓杆菌感染，体外Kirby-Bauer法示对庆大霉素有耐药性，而在活体对局部滴用庆大霉素治疗反应最好，我们治疗两例严重的绿脓杆菌感染，对庆大霉素中度敏感但病情无好转，后改用强化的妥布霉素治疗，药敏试验示对后者敏感，因为缺乏对体外药敏结果与活体治疗反应的相关关系的研究，药敏结果对溃疡的临床治疗是否有指导意义还不清楚^{6，8～11,15}。一种根据局部用药估计最小抑菌或杀菌浓度的方法，或许能为指导抗生素的调整提供更有用信息，以代替现有的抗生素敏感性试验方法^6，8，15。

　　象Wills眼科医院这样的第三级转诊医院的病人群体显然不能代表最普通的院外感染的角膜溃疡病人。而且本研究仅代表我们中心的严重角膜溃疡（即初诊时不仅做培养而且结果阳性者），初诊时未做培养或者培养阴性的不太严重的患者被排除。本研究中，3例（9.4%）最终失去眼球，再次说明角膜溃疡的潜在严重性。另外2例患者因溃疡不能控制，后行穿透性角膜移植术。4例初诊时病情严重者和1例非常见致病菌感染（即非典型性分枝杆菌）预后很差。尽管这些患者角膜溃疡比较严重，常规药敏试验对治疗的选择没有影响。培养是重要的，因为经验性治疗欠妥的3例不常见致病菌感染由此得到确诊，即非典型性分枝杆菌、念珠菌、棘阿米巴原虫，其治疗的选择则完全根据临床病程及病原体鉴定。除非典型分枝杆菌外，所有分离的病原体均或者对最初经验治疗敏感，或者对调整后的治疗敏感。这一结果显示，对于大多数角膜溃疡的治疗，常规抗生素敏感性试验没有提供对临床有价值的信息。但药敏试验在抗生素耐药发展趋势中仍有它的位置，可对特殊病原体感染治疗中有效抗生素选择起指导作用。改进药敏试验方法可能会提高其利用价值。

　　虽然此描述性研究样本量较小，无法做结论。但没有一例患者需要根据药敏结果改变治疗方案。这一事实提示，常规药敏试验结果对在临床观察、病原体鉴定指导下的经验性治疗效果，无明显的改善意义。

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