讨论

　　对从角膜至视网膜均有损伤的严重眼外伤患者的治疗，是极具挑战性的。现代眼科学分科越来越细，过于专业的眼前段或眼后段医生对这种严重眼外伤的治疗常常是局限的。以三联或多联手术的方式实现眼内结构重建，理论上是完善的，但实践中仍有争议，争议的焦点之一是人工晶状体是否可以Ⅰ期植入？眼后段医生担忧人工晶状体植入会对已有或可能发生的眼底病变的治疗带来困难，尤其是糖尿病性玻璃体视网膜病变，这是可以理解的。本着安全性第一的原则，我们选择的适应证是在保证眼后段安全的前提下，行虹膜及人工晶状体手术，因而术后随访中未见视网膜脱离等严重并发症。这些资料提示，选择适应证并掌握良好的手术技巧，三联或多联手术方式是安全可靠的，是一种先进的手术方法。以往文献中联合手术均不包括虹膜手术^［2-9］，而本组联合手术，有些患者同时进行虹膜手术，使联合手术有了更丰富的内涵，这是与以往报道不同之处。

　　联合手术的必要性在于：（1）眼内各种组织的病变均需治疗。（2）联合人工晶状体植入的必要性在于矫正玻璃体切除术后的无晶状体眼。另外，玻璃体切除术后的Ⅱ期人工晶状体植入是困难的，主要原因是切开角巩膜缘后，易引起眼球塌陷、眼内出血等并发症。而Ⅰ期人工晶状体植入则因为眼内灌注的存在，易于植入。（3）避免了多次手术的痛苦及可能出现的手术并发症，及早恢复双眼视力，减少费用，适合现代人生活快节奏的目标。Senn等^［6］通过对联合手术和分期手术的随机研究表明，最终结果两组差异并无显著性。但联合手术的优点是只需一次手术，视力恢复快。

　　三联或多联手术由于累及眼内多种组织，其术后视力恢复常受到较多限制。影响术后视力恢复的原因包括：（1）角膜瘢痕，眼球穿孔伤大多累及角膜。（2）前房内的渗出反应。（3）人工晶状体的位置，轻度的偏位即可引起明显的散光，并影响视力，因而建议术中应用大直径人工晶状体。（4）黄斑区原有的病变或手术引起的水肿，也常限制视力的恢复。所以，从角膜至眼底的病变，均可影响患者的视力。随访发现，本组病例中最主要的影响因素是散光和黄斑病变。

　　在联合手术中，晶状体的摘除方法有晶状体切除、囊外摘除及超声乳化术，有些医生^［7，8］推崇超声乳化术，主要是有利于人工晶状体囊袋内植入，但在晶状体破裂及软核情况下并不适合。关于手术时机的选择， Lam等^［7］对4例急症进行多联手术，结果最佳矫正视力均在0.5以上。急症联合手术的优点是，由有经验的医生进行手术，眼内无机化瘢痕，易于操作；缺点是无玻璃体后脱离，玻璃体切除有一定困难。在国内因受医疗条件的限制，急症联合手术是不现实的。在人工晶状体的选择上， Malinowski等^［9］选择新型开放襻式前房型人工晶状体，取得了与后房型人工晶状体同样的手术效果，但对虹膜条件不好者，则不宜植入前房型人工晶状体^［10］。

　　总之，我们的经验是，联合手术是治疗严重眼外伤或其他累及晶状体、玻璃体疾病比较完善的方法，但影响术后视力恢复的因素较多，如何减少术后反应，包括术后眼底病变的发生及散光等，仍有待于进一步研究。

参考文献

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　　6　Senn P, Schipper I, Perren B. Combined pars plana vitrectomy, phacoemulsification, and intraocular lens implantation in the capsular bag: a comparison to vitrectomy and subsequent cataract surgery as a two-step procedure. Ophthalmic Surg Lasers, 1995, 26：420-428.

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　　9　Malinowski SM, Mieler WF, Koenig SB, et al. Combined pars plana vitrectomy-lensectomy and open-loop anterior chamber lens implantation. Ophthalmology, 1995, 102：211-216.

　　10　郑广瑛，陈玉洁，王利群，等. 外伤性白内障后囊破裂人工晶体植入的手术方式选择. 中华眼科杂志，1998，34：327-329.

(收稿日期：1999-06-17)

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