中华眼科杂志 2000年第1期第36卷 论著
作者：王宁利 欧阳洁 周文炳 赖铭莹 叶天才 曾明兵 陈静嫦
单位：王宁利（广州，中山医科大学中山眼科中心 510060）；周文炳（广州，中山医科大学中山眼科中心 510060）；叶天才（广州，中山医科大学中山眼科中心 510060）；曾明兵（广州，中山医科大学中山眼科中心 510060）；陈静嫦（广州，中山医科大学中山眼科中心 510060）；赖铭莹（深圳市眼科医院）；欧阳洁（福建医学院附属协和医院眼科）
关键词：青光眼；闭角型；分类法；超声生物显微镜
【摘要】 目的 对中国人原发性闭角型青光眼（闭青）房角关闭机制进行研究，为按发病机制分类提供依据。方法 采用超声生物显微镜（ultrasound biomicroscopy，UBM）和诊断性的治疗方法对126例（126只眼）原发性闭青的房角及房角相关解剖结构进行活体、实时、定性及半定量观察分析。结果 根据UBM房角及房角相关解剖结构的观察，可将原发性闭青房角关闭机制分为单纯性瞳孔阻滞型(48例，48只眼，占38.1%），单纯性非瞳孔阻滞型（9例，9只眼，占7.1%），多种机制共存型(69例,69只眼，占54.8%）。单纯性瞳孔阻滞型闭青瞳孔缘相对位置靠前，周边虹膜因瞳孔阻滞而膨隆，房角关闭与虹膜根部附着点位置及睫状体位置无关；单纯性非瞳孔阻滞型闭青瞳孔缘相对位置靠后，无瞳孔阻滞因素参与，房角关闭与前位的睫状体及附着靠前的周边虹膜肥厚堆积有关；多种机制共存型闭青除有瞳孔阻滞因素参与外，大多数患者具有虹膜根部附着点靠前和(或)睫状体前位和（或）周边虹膜肥厚等非瞳孔阻滞因素参与，结果形成特殊的爬行性房角关闭。结论 中国人原发性闭青房角关闭机制呈多样性。建议建立以房角关闭不同机制为基础的青光眼分类体系。
Multiple patterns of angle closure mechanisms in primary angle closure glaucoma in Chinese
WANG Ningli
（Zhongshan Ophthalmic Center, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510060，China）
OUYANG Jie, ZHOU Wenbing
【Abstract】 Objective The mechanism of primary angle closure glaucoma (PACG) in Chinese is studied to establish a new classification system based on the etiology and mechanism of angle closure. Methods The anterior chamber angle's configuration and the anatomic structures related to the angle in 126 cases with PACG were observed with ultrasound biomicroscope (UBM), and the mechanisms of angle closure were analyzed by diagnostic treatment. Results Based on the configuration of the angle and anatomic structures related to the angle as well as the mechanisms of angle closure, PACG could be divided into following subtypes: pure pupillary block angle closure glaucoma ［PPB, 48 cases (38.1%)］; pure non-pupillary angle closure glaucoma ［PNP, 9 cases (7.1%)］; multiple mechanism angle closure glaucoma ［MM, 69 cases (54.8%)］. PPB manifested that the relative position of pupillary margin was located anteriorly, the peripheral iris bomb%26eacute; was due to the pupillary block, and the angle closure was not related to the location and shape of the peripheral iris and ciliary body. PNP showed that the relative position of pupil margin was located posteriorly, the angle closure was not caused by the pupillary block, but caused by anterior located ciliary body and/or thick and anterior located peripheral iris. MM pattern was caused by both pupillary block and non-pupilary block, and most of the cases manifested creeping angle closure. Conclusions The angle closure mechanisms of PACG in Chinese are of multiple patterns. Based on the different mechanisms of angle closure in PACG, a new classification system should be established to improve the diagnosis and treatment of PACG.
【Key words】 Glaucoma, angle-closure； Classification； Ultrasound biomicroscopy
近年来我国及东亚、东南亚国家和地区的眼科学者采用A型超声测量、图像处理分析、激发试验、房角镜检查等技术对原发性闭角型青光眼（闭青）的房角关闭机制进行了较深入的研究，结果发现这一地区原发性闭青患者房角关闭的机制除单纯瞳孔阻滞外，尚有相当一部分患者是由于瞳孔阻滞和其它非瞳孔阻滞因素共同参与所致；并提出了房角关闭机制多样性的假说。但由于研究手段的限制，未能对上述假说做进一步的证实。Pavlin设计的观察眼前段活体结构的新型仪器——超声生物显微镜（ultrasound biomicroscopy，UBM）, 为眼前段活体结构的实时、非侵入性、无干扰的定性、定量观察测量提供了一种十分重要的工具。我们采用此项技术对我国原发性闭青的房角关闭机制进行了进一步的研究。现将结果总结分析如下。
资料和方法
一、对象
从1996年10月至1997年10月我院确诊的292例原发性闭青中，根据以下剔除标准筛选出126例（126只眼）作为研究对象，但有以下情况者不纳入此项研究：（1）初诊时房角已完全关闭，无法进行房角关闭机制分析者；（2）急性闭青急性发作后瞳孔形态已改变者；（3）长期使用缩瞳剂瞳孔已发生强直或瞳孔形态已发生变化者。对短期或偶然滴用对瞳孔有影响的药物者，则要求停药至少1周以上，确定瞳孔状态已恢复正常后才纳入本项研究。
研究对象中，男性62例（62只眼），女性64例（64只眼）；年龄38～68岁，平均（49±18）岁。临床上诊断为急性闭青者58例（58只眼），慢性闭青者68例（68只眼）。
二、方法
1.设备：采用Zeiss/Humphery公司生产的840型超声生物显微镜。扫描频率50 mHz，扫描深度和宽度为5 mm×5 mm，轴向和侧向分辨率为50 μm，扫描速度为8幅图/s。
2.UBM检查操作及图像处理技术：按照Pavlin介绍的方法，采用UBM在眼前段所需子午线进行扫描，并获取图像，用软盘将UBM所获取的眼前段同一子午切面的图像，以 PCX格式拷贝，转存入计算机辅助图像处理系统。并采用作者自行设计的 UBM image CAD软件进一步处理，并做定性及定量检测。
三、观察内容
1.定性观察：对UBM提供的眼前段剖面图进行定性观察和分析。凡发现有虹膜后表面膨隆特征者，则确定有瞳孔阻滞因素存在。通过进一步分析，如发现患者房角狭窄或关闭完全是由于周边虹膜膨隆所致，则将此类患者归为单纯性瞳孔阻滞型（图1,2）。无上述瞳孔阻滞特征(虹膜后表面膨隆)，但房角狭窄或关闭者则归为单纯性非瞳孔阻滞型。通过对这类患者眼前段UBM图像进一步分析，发现单纯性非瞳孔阻滞闭青患者中，部分患者房角狭窄或关闭是由于睫状体位置极度靠前将周边虹膜顶向房角处所致，故将此类归为单纯性非瞳孔阻滞型睫状体前位型（图3,4）；另外发现一部分患者的房角狭窄或关闭与睫状体无关，而是由于肥厚的周边虹膜，在房角入口处形成梯形，向房角处堆积形成狭窄或关闭的房角，将此类原发性闭青归为单纯性非瞳孔阻滞型周边虹膜肥厚型（图5,6）。如果除见虹膜后表面前曲膨隆特征外，同时有睫状体前位和(或)周边虹膜肥厚向房角处堆积等因素造成房角狭窄或关闭者，则归为多种机制共存型（图7～12）。
2.半定量观察：根据定性观察分型结果，对不同房角关闭机制原发性闭青的相关解剖结构（如虹膜根部附着点、周边虹膜厚度、睫状体位置及瞳孔缘相对位置）进行半定量测定观察，并分析这些解剖结构与不同房角关闭机制之间的关系。半定量测定分级标准：(1)虹膜根部附着点：根据UBM图像可将虹膜根部附着点分为靠前型（Ⅰ）、中间型（Ⅱ）及靠后型（Ⅲ）。靠前型是指虹膜根部附着于巩膜突上。中间型是指虹膜根部附着于睫状体前部，可见窄的睫状体带。靠后型是指虹膜根部附着于睫状体后部，可见宽的睫状体带（图13）。(2)睫状体位置：根据UBM 图像可将睫状体位置分为前位型（Ⅰ）、中间型（Ⅱ）及滞后型（Ⅲ）。睫状体前位型表现为睫状突与虹膜根部广泛接触，不能观察到睫状沟。中间型是指睫状突与虹膜根部稍有接触。滞后型是指睫状突与虹膜根部无接触，睫状沟清晰可见（图14）。(3)周边虹膜形态：根据距虹膜根部附着点内侧约500 μm的周边虹膜厚度，分为偏薄型（Ⅰ）、中间型（Ⅱ）及肥厚型（Ⅲ）(图15)。(4)瞳孔缘相对位置：瞳孔缘相对位置是指瞳孔缘和晶状体前表面接触点相对于虹膜根部附着点的位置关系，亦即瞳孔缘和晶状体接触点连线与虹膜根部附着点连线的相对关系，根据UBM图像可分为靠前型（+1位）、中位型（0位）及靠后型（-1位）（图16，17）。
其中靠前型指瞳孔缘和晶状体前表面接触点相对虹膜根部附着点的位置靠前（靠近角膜方向），中位型是指瞳孔缘和晶状体前表面接触点与虹膜根部附着点的位置在同一水平，靠后型是指瞳孔缘和晶状体前表面接触点的位置相对于虹膜根部附着点靠后（远离角膜方向）。
3.UBM图像分析：对47例（47只眼）早期原发性闭青进行周边虹膜切除术前后UBM图像的观察分析。观察周边虹膜形态变化、房角形态变化、周边虹膜与睫状体关系变化及周边虹膜堆积程度等。通过此项研究，观察周边虹膜切除术解除瞳孔阻滞因素后，非瞳孔阻滞因素是否存在，及其对房角关闭的影响。
   
 
 
 
图1 单纯性瞳孔阻滞型闭青， 术前周边虹膜膨隆， 房角狭窄关闭
2 单纯性瞳孔阻滞型闭青， 术后周边虹膜变平坦， 房角开放加宽
3单纯性非瞳孔阻滞睫状体前位型闭青， 术前周边虹膜膨隆不明显， 睫状体前位将周边虹膜顶向房角， 房角狭窄关闭
4 单纯性非瞳孔阻滞睫状体前位型， 术后周边虹膜形态无明显变化， 仍见前位的睫状体将周边虹膜顶向房角， 房角狭窄关闭
5 单纯性非瞳孔阻滞周边虹膜肥厚型闭青， 在室光照度下见周边虹膜肥厚向房角方向堆积， 房角狭窄关闭
6 单纯性非瞳孔阻滞周边虹膜肥厚型闭青， 在明亮光照度下， 见瞳孔缩小， 周边虹膜拉长变薄， 房角增宽开放
7 多种机制共存型 （瞳孔阻滞 %26#02; 周边虹膜肥厚） 闭青， 术前周边虹膜膨隆、 肥厚， 房角狭窄， 房角入口处关闭
8 多种机制共存型 （瞳孔阻滞 %26#02; 周边虹膜肥厚） 闭青， 术后周边虹膜变平坦， 但仍见肥厚虹膜向房角处堆积， 房角仍狭窄关闭
9%26#08; 多种机制共存型 （瞳孔阻滞 %26#02; 睫状体前位型） 闭青， 术前周边虹膜膨隆， 睫状体前位， 房角狭窄关闭
10 多种机制共存型 （瞳孔阻滞 %26#02; 睫状体前位型） 闭青， 术后周边虹膜变平坦， 但仍见前位的睫状体将周边虹膜顶向房角， 房角狭窄关闭
11 多种机制共存型 （瞳孔阻滞 %26#02; 睫状体前位 %26#02; 周边虹膜肥厚） 闭青， 术前周边虹膜轻度膨隆， 睫状体前位， 周边虹膜肥厚并向房角方向堆积， 致房角狭窄关闭
12 多种机制共存型（瞳孔阻滞 %26#02; 睫状体前位 %26#02; 周边虹膜肥厚） 闭青， 术后周边虹膜较术前平坦， 但前位的睫状体及虹膜向周边堆积， 致房角狭窄关闭
13 虹膜根部附着点相对位置分级：I 靠前型 （左图） ： 虹膜根部附着点靠前， 达巩膜突II；中间型 （中图） ： 虹膜根部附着点处于I、III型之间；III靠后型 （右图） ： 虹膜根部附着点靠后， 房角隐窝极宽
14 睫状体位置分型： 前位型 （左图） ： 睫状体前位附着紧贴于周边虹膜后； 中间型 （中图） ： 睫状体位置介于前位型及滞后型之间； 滞后型 （右图） ： 睫状体远离周边虹膜后
15 周边虹膜厚度分级：偏薄型 （左图） ： 周边虹膜极薄；中间型 （中图） ： 周边虹膜厚度介于型之间；肥厚型 （右图） ： 周边部虹膜肥厚
16 瞳孔缘相对位置分级：+I位 （左图） ： 瞳孔缘和晶状体前表面接触点相对虹膜根部附着点靠前，造成瞳孔阻滞，周边虹膜膨隆；0位 （中图） ： 瞳孔缘和晶状体前表面接触点和虹膜根部附着点处于同一水平， 无虹膜膨隆征象；-1位 （右图） 瞳孔缘和晶状体前表面接触点位置相对虹膜附着点靠后， 周边虹膜呈反向性膨隆
图17 瞳孔缘相对位置(指瞳孔缘和晶状体前表面接触点连线与虹膜根部附着点连线的相对关系)
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