讨论

　　一、UBM检测在原发性闭青房角关闭机制研究中的作用

　　以往对房角及相关解剖结构的观察和评价均建立在房角镜检查或病理解剖学检查基础之上。但是任何一种房角镜检查均离不开光线的照射，且检查操作时都不可避免地会引起或多或少的机械性干扰；另外，房角镜及裂隙灯显微镜等光学仪器仅能观察房角及虹膜表面，不能对后房形态及与前房角相关的解剖结构进行活体观察。病理解剖学检查所获得的标本由于取材、切片制作过程的影响也是非自然状态下的房角结构。由于房角镜及病理解剖学检查存在的上述缺陷限制了对房角及相关解剖结构的观察，特别是限制了在自然状态下房角形态的实时、定量观察，使原发性闭青房角关闭机制的研究受到一定的限制。

表2　47例（47只眼）不同类型原发性闭青周边虹膜切除术后相关解剖结构的改变(眼数)

　　UBM采用高频超声作为探测能源，避免了房角镜检查时要求一定照明的缺陷。可在任何光线条件下进行房角形态及相关解剖结构的观察测量，为房角形态的实时观察测量提供了条件。另外，由于该仪器在房角检查时，探头是在水浴中扫描，不会对眼前段产生机械性的干扰，房角形态检查的结果基本上是自然状态下的房角。正是因为UBM具有上述优势，克服了以往房角形态及相关解剖结构观察方法中的缺陷，为房角及相关解剖结构的实时观察测量提供了一种重要工具。从而为研究原发性闭青的房角及相关解剖结构提供了新的手段^［1-3］。我们采用此项技术对我国原发性闭青房角关闭机制进行了深入研究，发现我国原发性闭青房角关闭机制有其特殊性及多样性。

　　二、 中国人房角关闭机制的特殊性及多样性

　　近年来的研究表明中国人原发性闭青的房角关闭机制多为爬行性粘连关闭，我们也观察到在我国原发性闭青中有近60%患者表现为慢性临床经过，且有近40%的患者在行周边虹膜切除术后仍可在一定诱因下发生房角关闭^［4-8］。以上结果均表明我国原发性闭青的房角关闭机制有其自身的特殊性。但到目前为止尚未能对上述观察作出进一步的解释，本文的研究结果显示我国原发性闭青房角关闭机制存在以下几种形式。各种不同类型房角关闭的发生与其解剖结构有密切关系。

　　1.单纯性瞳孔阻滞型：本文研究结果表明此类患者瞳孔缘相对位置靠前，为增加瞳孔阻滞的强度提供了解剖学和力学基础，Mapstone^［9］、Kondo和Miura^［10］通过力学分析提出PBF=(D+E)cos α+Scos β的计算公式(图18)。

　　从图18中可见当瞳孔缘相对位置靠前时则瞳孔阻滞强度增加（即瞳孔阻滞力增加）。当瞳孔阻滞力大于后房房水压力，限制房水从瞳孔进入前房时，则造成后房压力增加，导致周边虹膜向前膨隆，在此组患者中均发现有显著的周边虹膜膨隆（图1），由PBF=(D+E)cos α+Scos β，其中PBF为瞳孔阻滞力，D为瞳孔开大肌力，E为虹膜张力，S为瞳孔括约肌力，α角为(D+E)向量所指的方向和瞳孔缘至晶状体前曲率半径中心连线的夹角，β角为向量S所指的方向和上述连线的夹角于膨隆的周边虹膜导致房角狭窄甚至关闭。我们还观察到在进行周边虹膜切除术后，后房房水通过周边虹膜切除口形成的“短路”到达前房，前、后房压力达到平衡，周边虹膜变平坦，房角开放或增宽（图2）。通过对与房角相关解剖结构的半定量研究发现，此类患者的房角关闭与睫状体位置及周边虹膜形态无关，完全是由于瞳孔阻滞因素引起。

图18　相对瞳孔阻滞力（PBF）测量示意

　　2.单纯性非瞳孔阻滞型：UBM图像显示与瞳孔阻滞型相反，此类患者瞳孔缘相对位置靠后，或者与虹膜根部附着点在同一水平。根据Mapstone^［9］、Kondo和Miura^［10］提供的瞳孔阻滞力推算公式计算，当瞳孔缘相对位置接近或到达虹膜根部附着点水平时，瞳孔阻滞强度减少，甚至消失。这类患者的UBM图像显示其周边虹膜平坦（无向前膨隆征象），但在房角入口处急转形成狭窄甚至关闭的房角（图3～6）。相对靠后的瞳孔缘位置及周边虹膜无向前膨隆的征象均提示此类患者的房角关闭与瞳孔阻滞无关。以往许多学者根据这类青光眼的虹膜形态将此类青光眼称为“高褶虹膜综合征（plateau iris ）”，认为构成这类患者房角狭窄或关闭的原因是由于前位的睫状体将周边虹膜顶向房角的结果^［11］。本文的研究结果显示裂隙灯及房角镜下检查表现为“高褶虹膜综合征”的非瞳孔阻滞型原发性闭青中，仅有部分患者UBM检测证实有睫状体前位现象，而其余患者狭窄的房角完全是由于周边虹膜的特殊形态造成。对与房角结构相关解剖结构的半定量测量发现，单纯性非瞳孔阻滞型原发性闭青，UBM图像无睫状体前位特征的患者，其周边虹膜厚度均在Ⅱ级和Ⅲ级（中等度肥厚）以上，其中3/4的患者周边虹膜厚度在Ⅲ级水平。 由于在UBM图像上未能发现睫状体前位的特征（此类患者睫状体位置均为中间型或靠后型），所以可认为此类患者的房角狭窄或关闭与睫状体无关。UBM图像分析显示这类患者具有肥厚的周边虹膜，其周边虹膜根部附着点靠前（均为Ⅰ级，靠前型），虹膜根部在房角入口处呈梯形，形成一急转的狭窄房角，由于以上解剖特征，当瞳孔轻度或中度散大时，肥厚且前位附着的周边虹膜向房角处堆积造成房角狭窄或关闭(图5)，当有强光照射或使用缩瞳剂后，由于瞳孔缩小，虹膜拉长变薄，房角增宽开放（图6）。所以我们将此类患者称为单纯性非瞳孔阻滞型原发性闭青-周边虹膜肥厚型。

　　另外，在本组单纯性非瞳孔阻滞型患者中，半数以上的患者UBM检查确实发现有明显前位的睫状体，这类患者睫状体位置大多数在I级（前位型）水平，UBM图像显示前位的睫状体，将周边虹膜顶向房角，造成狭窄或关闭的房角（图3）。周边虹膜切除术前、后UBM图像分析发现，周边虹膜切除术后周边虹膜、房角形态均无明显变化，仍然可见前位的睫状体将周边虹膜顶向房角,造成房角狭窄或关闭的特征（图4）。在使用缩瞳剂后，虽然虹膜拉长变薄，但由于前位的睫状体将周边虹膜顶向房角，房角仍狭窄。通过上述分析，可以认为此类患者房角关闭的原因是由于前位的睫状体造成，所以我们将此类原发性闭青称为单纯性非瞳孔阻滞型原发性闭青-睫状体前位型。

　　3.多种机制共存型：本研究结果表明这类患者与单纯性瞳孔阻滞型有相似之处，患者的UBM眼前段图像均显示瞳孔缘相对位置靠前，虹膜后表面前曲膨隆。在裂隙灯显微镜或房角镜检查时很难与单纯性瞳孔阻滞型原发性闭青区别，仅能作出原发性闭青虹膜膨隆型的诊断。但是不同于单纯性瞳孔阻滞型之处是这类患者一般同时具有前位的睫状体和（或）肥厚的周边虹膜，所以除了瞳孔阻滞因素外，尚有非瞳孔阻滞因素参与此类患者的房角关闭。其房角关闭多由两种或两种以上因素所致。如瞳孔阻滞+睫状体前位，瞳孔阻滞+周边虹膜肥厚堆积或瞳孔阻滞+睫状体前位+周边虹膜肥厚堆积。经过UBM眼前段图像半定量测量分析发现，这类患者虹膜根部附着点大多数为靠前型，少部分为中间型。由于虹膜根部附着点靠前，无论是周边虹膜轻度膨隆，还是周边虹膜向房角方向堆积或睫状体轻度前移，都容易导致房角关闭。这类房角关闭多表现为从房角深部开始逐渐向前发展的渐进性、爬行性房角关闭的特征。UBM图像分析可见，周边虹膜切除术后尽管这类患者的周边虹膜变平坦，但房角仍狭窄或关闭，由于这时已解除了瞳孔阻滞因素，其造成房角狭窄或关闭的非瞳孔阻滞因素在UBM图像上则突出显示，部分患者共存因素为睫状体前位，部分为周边虹膜堆积，部分则两者兼而有之(图7～12）。

　　三、关于我国原发性闭青分类的建议

　　基于对我国原发性闭青房角关闭机制多样性认识的加深，我们提出以上述房角关闭机制为基础的分类体系：(1)单纯性瞳孔阻滞型；(2)单纯性非瞳孔阻滞型（睫状体前位型）；(3)单纯性非瞳孔阻滞型（周边虹膜肥厚型）；(4)多种机制共存型。我们认为这一分类体系对于选择正确的治疗方案具有重要的指导意义。

　　四、治疗及处理方案的选择

　　1.单纯性非瞳孔阻滞型：对于早期单纯性非瞳孔阻滞型原发性闭青，由于无瞳孔阻滞因素的参与，所以不主张做周边虹膜切除术。在有UBM的医院，通过UBM检查可作出是周边虹膜肥厚型或是睫状体前位型的诊断。对于周边虹膜肥厚型可采用缩瞳治疗（收紧周边虹膜以加宽房角），或行氩激光周边虹膜成型术，以减少周边虹膜厚度，加宽房角。对于睫状体前位型选择氩激光周边虹膜成型术，但术后一定要再次行UBM检查，观察房角加宽程度，可追加治疗，并随访观察。在无UBM的医院则可先对这些患者行缩瞳治疗，如果缩瞳后房角明显加宽，则可作出周边虹膜肥厚型的诊断；如果缩瞳后房角仍狭窄或仅稍加宽，则可作出睫状体前位型的诊断，并按上述原则选择治疗。

　　2.单纯性瞳孔阻滞型和多种机制共存型：对于这两类早期原发性闭青首选的治疗是周边虹膜切除术（手术或激光），但周边虹膜切除术后房角的再检测十分重要。在周边虹膜切除术后由于瞳孔阻滞引起的周边虹膜膨隆解除，单纯性瞳孔阻滞型原发性闭青的房角加宽开放；但多种机制共存型在周边虹膜切除术后解除了瞳孔阻滞因素，事实上已变成了单纯性非瞳孔阻滞型原发性闭青，此时可用UBM检测共存的其他因素，特别是如果对此类患者进行UBM暗室激发试验，则可发现一部分患者在暗室条件下房角关闭，根据暗室条件下获得的UBM图像对其房角关闭机制进行分析^［2］；对于无UBM的单位则可按前述单纯性非瞳孔阻滞型原发性闭青的分类方法进一步分析其残存的机制，并根据这些机制参照单纯性非瞳孔阻滞型原发性闭青中所述的原则选择针对性的治疗方案。

　　本文曾获中华医学会眼科分会第二次全国中青年学术会议优秀论文一等奖

上一页  [1] [2] [3] [4] 下一页