中国中医眼科杂志 1999年第1期第9卷 临床经验

作者：项广珍　赵秋溪

单位：项广珍(承德医学院附属医院眼科(河北067000))；赵秋溪(北京电力总医院眼科)

　　中医称视网膜静脉阻塞为暴盲，是较常见的眼底血管性疾病，为取得有效治疗，笔者从1985年以来应用中西医结合的方法治疗72例72只眼视网膜静脉阻塞，报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料

　　本组72例中男30例，女42例。年龄36～72岁，45岁以下者16例，45岁以上者56例。就诊时发病时间最短者为2天，最长者为3个月。

　　1.2　诊断与分型

　　72例均常规进行眼部检查确诊。中央静脉主干阻塞42例，静脉分支阻塞30例。全部病例均做血流变学检查，血粘稠度增高者45例，正常者27例。全部病例均行荧光素眼底血管造影，根据荧光素眼底血管造影有无毛细血管灌注分：非缺血型46例，缺血型26例。按中医辨证分型：阴虚血热型36例，气滞血瘀型19例，气虚血瘀型17例。

　　1.3　治疗方法

　　西药治疗：早期病例口服安络血、维生素C等止血剂，静脉滴注低分子右旋糖酐。中晚期病例口服654-2，维脑路通，小剂量阿斯匹林等。5例做了视网膜光凝治疗。

　　中医辨证施治：(1)阴虚血热型：病机为阴虚火旺，血热妄行，血流瘀滞。表现为眼底出血，头晕耳鸣，五心烦热，口干舌红，脉弦细数。治宜化瘀止血，滋阴清热。拟滋阴活血止血汤。(葛根30g　丹参15g　当归、赤芍、黄柏、牡丹皮、阿胶各10g　地骨皮、白茅根、生地榆各15g　三七粉3g冲服)。如为陈旧出血，加夏枯草15g　海藻、昆布各30g。(2)气滞血瘀型：病机为气滞血行不畅，瘀阻脉络。多因情志不舒而诱发，除眼底出血外，兼有两肋胀痛，脘闷食少，舌质暗红有瘀斑，苔白脉弦。治以理气化瘀止血，拟理气化瘀明目汤(柴胡、郁金、菖蒲、当归、赤芍各10g　枳壳、丹参各15g　葛根30g　三七粉3g冲服)。如为早期出血加白茅根、大小蓟各15g　藕节、蒲黄各10g。(3)气虚血瘀型：病机为脾气亏虚，统摄失权，瘀滞脉道。病程较长，眼内反复出血，兼见神疲乏力，面色白　光白，纳差便溏，舌质暗淡，苔薄白，脉沉细无力。治宜益气化瘀，摄血明目。拟益气化瘀汤(黄芪、葛根各30g　党参、丹参、白术、山药、大小蓟、白茅根各15g　当归、赤芍、炒蒲黄、茜草各10g　三七粉3g冲服)。病程较长，未见新鲜出血者加桃仁、红花、茺蔚子各10g。

　　2　结果

　　2.1　疗效标准

　　视网膜水肿消退，出血吸收，视力恢复到1.0者为治愈；视网膜出血基本吸收，水肿消退，视力提高2～3行者为好转；视网膜反复出血，并发玻璃体积血或并发新生血管性青光眼者为无效。

　　 2.2　治疗结果

　　72例疗效见表1，从1表看，非缺血型好转治愈率明显好于缺血型，阴虚血热型明显好于气虚血瘀型。

表1　视网膜静脉阻塞治疗结果

　　3　讨论

　　3.1　许多学者通过临床、病理与动物实验研究，将视网膜静脉阻塞的发病机理分为5种：^〔1〕：(1)由于动脉硬化的压迫。(2)静脉管壁的炎症或变性。(3)由于血流变学改变的原发性血栓形成。(4)由于动脉血流的突然减少造成静脉瘀滞性血栓的形成。(5)以上4种原因的混合。笔者从临床分析认为诊断视网膜静脉阻塞应以动脉硬化的压迫作为主导因素。因为它与视网膜动静脉的特殊结构有直接关系。中央静脉阻塞多发生于巩膜筛板或筛板后部，即动静脉有共同外膜部位。分支静脉阻塞更清楚地看到阻塞点全部在动静脉有共同外膜的交叉处。

　　3.2　从发病年龄来看，中老年人血液粘稠度增高，红细胞电泳时间延长，且多与脑动脉硬化、高血脂、高血压病并存。本组45岁以上56例，41例患有高血压动脉硬化，45例血粘度增高。说明这个年龄段因静脉阻塞致盲率较高。这与中老年人血流变学趋于粘浓方向改变有关。这种结果和中医认为中老年人脏腑机能衰退，经脉气血不和，运行不利的观点相一致。

　　3.3　关于静脉阻塞分型，临床可按阻塞部位划分。Hayrech(1971)^〔2〕按视网膜静脉阻塞的发病机理将其分为静脉瘀滞型视网膜病变与出血型视网膜病变。Laatinen(1976)^〔2，3〕根据荧光素眼底血管造影所见将其分为非缺血型(渗漏型)与缺血型(出血型)。这种分型方法，对指导临床治疗和判断预后都具有实际意义。关于两型的发病机理，根据竹田宗泰(1981)对静脉分支阻塞的临床研究^〔4〕，认为发病机理与血管床闭塞的出现，眼局部因素有直接关系。另外静脉回流障碍的强度不仅决定着其后的内皮细胞和壁细胞的变性崩溃，胶质细胞侵入，造成不可逆的血管床闭塞，所以两型的预后不同。一般非缺血型预后较好，缺血型预后不良。本资料中5例发生了新生血管性青光眼，2例发生了玻璃体积血，此7例均出现在缺血型静脉阻塞。而非缺血型静脉阻塞一般只有在出现黄斑囊样变性进而黄斑穿孔时才会严重影响视力。

　　3.4　中医将静脉阻塞辨证分三型，均以血瘀为基本病理改变。在治疗上以活血化瘀为通用法则^〔5〕。阴虚血热型有热有瘀出血严重。治以滋阴清热、活血化瘀，水生热清则不妄行，瘀去则新血生而止血。气滞血瘀型：气滞血行不畅，瘀阻脉络，治则理气化瘀，气行则血行通络而复明。气虚血瘀型：气不足则血行无力，气虚则血瘀，治以益气养血活血。

　　3.5　本组72例中阴虚血热型36例均为非缺血型治疗效果较好，气滞血瘀型10例为非缺血型，9例为缺血型。气虚血瘀型17例均为缺血型。而治疗无效的7例为气虚血瘀型，并经荧光素眼底血管造影确诊为缺血型。综上分析，笔者认为非缺血型视网膜静脉阻塞相当于中医的阴虚血热型，缺血型视网膜静脉阻塞相当于中医的气虚血瘀型。

　　通过72例病人观察，笔者认为配合中药治疗视网膜静脉阻塞有扶正利水、降低血液粘度和活血止血作用。在施治时根据症状、体征及个体差异辨证求因，即可调节整体功能又可根据局部病变特点择药，有利于病情的恢复。对于缺血型静脉阻塞应及时进行激光治疗以防止并发症的发生。

　　参考文献

　　[1]　谷万章，付俊敏，王月春，等. 视网膜循环时间与视网膜静脉阻塞分型. 眼底病杂志，1987，2：82

　　[2]　Hayrech S S. Pathogenesis of occlusion of the central retinal vessels. Am J Ophthalmol, 1971, 72:998

　　[3]　Laatikainen L. Fluorescein angiography and its prognostic significanal in central retinal vein occlusion. Br Ophthalmol, 1976, 60:411

　　[4]　竹田宗泰，田边裕子，木村早百合. 纲膜静脉分支闭塞症における纲膜血管床闭塞その癸生条件と经时の变化. 1981, 35: 367～377

　　[5]　姚立新，于淑云. 活血化瘀治疗36例视网膜中央静脉阻塞的体会. 承德医学院学报，1993，3：231～232

收稿：1998-10-05；修回：1998-11-28