3　讨论

　　ARN是一种由疱疹类病毒感染引起的眼部综合征，起病急骤，病情进展迅速。发病初期多表现为轻—中度的非肉芽肿性前葡萄膜炎。散瞳检查可见玻璃体混浊、炎症细胞浸润、渗出；视盘水肿；视网膜动脉炎症和小动脉闭塞；周边部散在的黄白色视网膜坏死病灶^〔2，3〕。ARN早期诊断困难，极易误诊。本组病例中，59.3%的患者曾被误诊为前葡萄膜炎，28.1%的患者被误诊其他眼病，贻误了治疗时机。因此，对近期有疱疹病毒感染史或眼部检查合并玻璃体炎性混浊的前葡萄膜炎患者，应散瞳详细检查眼底；有条件者还应进行荧光素眼底血管造影等检查，高度警惕ARN的发生。

　　ARN的治疗包括药物治疗、激光治疗和手术治疗。药物治疗以抗病毒药物为主，辅以中药、激素和神经营养药物等治疗。ACV是目前公认的治疗活动期ARN的首选药物，对急性期ARN的治疗尤为重要。ACV能够加速视网膜坏死病变的消退，延迟或防止新的视网膜坏死病变发生，减少单眼发病患者另一眼受累的机会^〔4〕。本组病例在应用ACV 3～7天后视网膜坏死病变逐渐消退，随访时未发现新的坏死病变。由于ACV能够有效地抑制病毒的合成，减轻病毒对视神经和视网膜光感受器细胞的破坏作用，因此能否早期、足量地应用ACV对提高ARN的视力预后起着关键的作用。本组病例急性期和晚期ARN治疗后的视功能情况正说明了这一点。临床上，活动期ARN应首选ACV静脉给药，以尽早达到眼内有效的治疗浓度。另外，ACV仅对复制阶段的病毒有效，而对处于潜伏期的病毒无效，过早停药将可能导致病毒恢复其活性，影响疗效。因此ACV总的用药时间应达6周以上。

　　中药治疗对改善ARN患者全身及眼局部的症状起着重要的作用。治疗原则以清热解毒、凉血活血、滋阴降火为主。常用的药物有板蓝根、大青叶、金银花、连翘、知母、黄柏、生地、赤芍、牡丹皮、大黄等，随证加减。

　　在ARN治疗中是否应用糖皮质激素尚存在争议。一方面，由于ARN是一组以广泛和严重的炎症反应为特征的眼部综合征，糖皮质激素能够减轻葡萄膜的炎症和玻璃体混浊，保护视神经和视网膜，有助于患者视力的提高；另一方面，由于ARN的致病原为病毒，而糖皮质激素能够削弱抗病毒药物的作用，不利于治疗。因此，我们在治疗本组病例时，尤其对急性期患者，坚持尽早应用ACV，在足量的抗病毒药物的基础上使用激素，取得了满意的效果。

　　在进行抗病毒等药物治疗的同时，对已发生或尚未发生视网膜裂孔的坏死区视网膜及其与正常视网膜交界处进行预防性激光光凝，能够在一定程度上预防视网膜脱离的发生或使后期视网膜脱离的范围局限于周边部^〔5〕。对于玻璃体严重混浊、增殖有发生视网膜脱离危险的ARN患者，预防性玻璃体手术能够有效地清除病变的玻璃体，预防PVR形成，减少视网膜脱离的发生率。对于已发生视网膜脱离的晚期ARN，玻璃体视网膜显微手术是主要的治疗手段^〔5，6〕。本组病例中晚期ARN眼术后视网膜复位率达88%。但由于病毒对视网膜、视神经的广泛破坏，剧烈的炎症反应，长期的视网膜脱离和严重的增生性玻璃体视网膜病变，虽然治疗后大部分患眼视网

　　膜平伏，视功能恢复却非常有限。因此，早期正确地诊断ARN，及时、足量的抗病毒药物联合中药、激光和预防性手术治疗是改善ARN预后的关键。

　　参考文献

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　　6.张　欣，高汝龙，胡兆科.药物和手术治疗急性视网膜坏死17例.中华眼底病杂志，1997，13：14

收稿：1999-09-24

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