中国中医眼科杂志 2000年第1期第10卷 临床研究
作者：肖家翔 王利民
单位：贵阳中医学院第一附属医院眼科贵阳 550001
糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)为眼科主要致盲原因之一。为对中医全身与局部相结合辨证论治提供客观指标，1998年1月～1999年5月我们对66例DR患者进行闪光视网膜电图(flash electroretinogram,F-ERG)检测，探讨了DR与中医局部辨证的关系。
1 资料与方法
1.1 临床资料
病例来源：从我院眼科门诊、病房以及内分泌科会诊的DR患者中随机抽取。
选取标准：①有糖尿病病史并经内科确诊为糖尿病者；②散瞳检查眼底或经荧光素眼底血管造影为DR者，共选取病例66例(122只眼)，其中男37例(70只眼)；女29例(52只眼)；年龄最小33岁，最大72岁。平均49.5岁。
1.2 辨证分型
采用全身与局部辨证相结合参照中国中医药学会糖尿病学会糖尿病性视网膜病变研究协作组的分型方法〔1〕，所选病例以较重病眼分为下列3个证型。
阴虚燥热(17例)：病变早期，视力减退。眼底视网膜有微血管瘤及少量出血点。
气阴两虚(28例)：病变发展，视力明显减退，眼前黑影飞舞。视网膜有微血管瘤、出血斑、硬性渗出斑、絮状白斑，或兼水肿、有新生血管及玻璃体出血。
阴阳两虚(21例)：病变进一步发展，视力显著下降，眼前黑影较著。视网膜有微血管瘤、出血、渗出物、新生血管、玻璃体出血及增殖机化条索物。
1.3 检测方法
采用重庆泰克医电仪器公司生产的TEC—150V/P视觉电生理检查仪作F-ERG检测。包括La(开始刺激到a波谷的时程，单位ms)，Lb(开始刺激到b波峰的时程，单位ms)，Aa(从基线到a波谷的振幅，单位μV)，Ab(从a波谷到b波峰的振幅，单位μV)，OPs(视网膜振荡电位，单位μV)。
2 结果
2.1 中医各证型的La与Lb值
中医各证型La、Lb时程虽在正常值范围，但随着阴虚燥热证向气阴两虚证及阴阳两虚证发展，时程延长逐渐向正常值上限靠近，La中，阴虚燥热证与阴阳两虚证比较差异有极显著性(P＜0.01)，气阴两虚证与阴阳两虚证比较差异有显著性(P＜0.05)。Lb中，阴虚燥热证与气阴两虚证比较差异有显著性(P＜0.05)，与阴阳两虚证比较差异有极显著性(P＜0.01)，见表1。
表1 各中医证型的La、Lb比较( ±s)
| 证 型 |
例数 |
La(ms) |
Lb(ms) |
| ①阴虚燥热 |
17 |
19.94±3.15 |
55.52±4.65 |
| ②阴阳两虚 |
28 |
22.53±3.78 |
58.39±4.83 |
| ③阴阳两虚 |
21 |
24.24±4.05 |
62.38±4.26 |
| 正常参考值 |
|
18～25 |
45～65 |
注：La比较：①∶②t=1.896,P＞0.05;①∶③t=4.667,
P＜0.01;②∶③t=2.908,P＜0.05
Lb比较：①∶②t=2.35,P＜0.05;①∶③t=3.58,
P＜0.01;②∶③t=1.702,P＞0.052.2 中医各证型Aa、Ab和OPs振幅异常的比较
中医各证型Aa、Ab、OPs振幅均下降。阴虚燥热证与阴阳两虚证比较，差异有显著性(P＜0.05)；各证型中Ab异常率均超过50%，其中阴虚燥热证与阴阳两虚证比较，差异有显著性(P＜0.05)；各证型中OPs异常率均超过80%，各证型比较差异均无显著性(P＞0.05)，见表2。
表2 中医各证型Aa、Ab、OPs振幅异常的比较
| 证 型 |
例数 |
Aa(μV) |
Ab(μV) |
OPs(μV) |
| 正常 |
% |
异常 |
% |
正常 |
% |
异常 |
% |
正常 |
% |
异常 |
% |
| ①阴虚燥热 |
17 |
10 |
58.82 |
7 |
41.18 |
8 |
47.06 |
9 |
52.94 |
3 |
17.64 |
14 |
82.36 |
| ②气阴两虚 |
28 |
12 |
42.85 |
16 |
57.15 |
9 |
32.14 |
19 |
67.86 |
3 |
10.71 |
25 |
89.29 |
| ③阴阳两虚 |
21 |
5 |
23.81 |
16 |
76.19 |
3 |
14.28 |
18 |
85.72 |
1 |
4.76 |
20 |
95.24 |
| 正常参考值 |
|
|
＞25 |
|
|
|
＞80 |
|
|
|
＞50 |
注：Aa比较：①∶②χ2=1.079,P＞0.05；①∶③χ2=4.821,P＜0.05；②∶③χ2=1.594,P＞0.05
Ab比较：①∶②χ2=1.001,P＞0.05；①∶③χ2=4.906,P＜0.05；②∶③｜χ2｜=1.327,P＞0.05
OPs比较：①∶②χ2=0.439,P＞0.05；①∶③｜χ2｜=1.656,P＞0.05；②∶③χ2=0.567,P＞0.05
3 讨论
DR是糖尿病常见的并发症之一。目前中医学对DR较为一致的看法是，糖尿病日久，阴津亏损，燥热偏盛，耗气伤阴，致气阴两虚及阴阳两虚，使脉络瘀阻，血行失常所为。辨证将其分为阴虚燥热、 气阴两虚、阴阳两虚3个证型〔1〕。DR的发生发展，与病证由阴虚向阴损及阳演化有着密切关系〔2〕。当阴虚燥热时，由于阴津亏虚，不能载血畅行，或燥热伤津灼液而致血为瘀，故视网膜出现微血管瘤，燥热灼伤脉络，致血不循经，溢于脉外而发生出血。当病证发展到气阴两虚，因气虚运血无力，血行缓慢，易滞积成瘀，故除见微血管瘤外，还可见到瘀滞所致的新生血管；同时，气虚不能摄血，使视网膜出血更加显著，甚至出现玻璃体出血。视网膜渗出及水肿亦为气虚所为，渗出为痰湿范畴，气虚则水津不化，停聚为痰；气虚不能运化水湿而表现为水肿，当病证发展到阴阳两虚，运化津血更加无力，又加阳虚寒凝，血瘀痰阻，痰瘀互结，致视网膜新生血管更显，并有增殖机化物。在病证的演化过程中，由于有脉络瘀阻，血行失常，血瘀则气血津液不能上养于目，且血瘀又可阻隔通光之道，故表现为有不同程度的视力下降及眼前黑影飘动。
糖尿病易导致视网膜组织代谢的紊乱〔3〕。糖尿病早期就可因自主调节的丧失而引起视网膜循环障碍。DR主要是视网膜毛细血管因糖尿病而受到损害发生血流循环障碍而引起一系列病理改变，视网膜电生理随之发生改变。用F-ERG可以记录到视网膜的动作电位，根据各波的异常，对视网膜病变可作分层定位分析，作为局部辨证的客观指标。
检测发现，DR各证型a波及b波的时程虽在正常值范围，但时程均有不同程度的延长，随着阴虚燥热证向气阴两虚证及阴阳两虚证转化，时程延长更加明显，逐渐离开正常值下限而向上限靠近。检测还显示，各证型a波，b波及OPs的振幅均有不同程度的下降，随着阴虚燥热证向气阴两虚证及阴阳两虚证转化，振幅下降加大，异常率逐渐增加，尤其是OPs的振幅异常率居高。有研究表明，OPs与视网膜内层活动有关，由于它对视网膜循环障碍特别敏感，在某些病例甚至在检眼镜未发现病变时就可出现异常，因此，可用此项检查来诊断早期DR〔4〕。本检测结果提示，DR由阴虚燥热证向气阴两虚证及阴阳两虚证转化，视网膜损害的程度逐渐加重，视网膜电生理亦随之发生改变，因而，F-ERG的检测可为中医局部辨证提供一定的客观依据。
参考文献
1.李振中，高彦彬，赵玉春，等.糖尿病性视网膜病变辨治探讨.中西医结合眼科杂志，1995，13(2)：67
2.谢学军，王明芳.糖尿病视网膜病变的病机探讨.中国中医眼科杂志，1995，5(2)：86
3.李立新，黎晓新，胡雨桐，等.糖尿病视网膜病变与全身因素的相关分析.中华眼科杂志，1992，28(4)：228
4.张 虹，魏厚仁.眼科电生理诊断学.北京：人民卫生出版社，1991.16
收稿：1999-07-12
修回：1999-10-11 |
