【关键词】 眼后节 麻醉 不良反应 预防 处理
0引言
眼科手术因其手术部位局限，手术时间短，临床上多采用局部麻醉[1]。与局麻相关的不良反应较多，而后节手术因手术时间较长，局部麻醉均采用球后阻滞麻醉或球周阻滞麻醉，其发生局麻不良反应较其他眼部手术更为常见。本文回顾性分析我院眼科200706/200806实施的815 例眼后节局部麻醉的临床资料，现总结报告如下。
1临床资料
200706/200806 我院实施的815例眼后节手术患者，其中男486例，女329例；14～45岁390例，46～60岁238例，60岁以上187例；玻璃体切除术352例，巩膜外环扎外垫压及单纯巩膜外垫压206例，其他后节手术257例。术前常规散瞳，术中吸氧、心电监护，眼科常规局部消毒；局麻用药：20g/L利多卡因注射液4mL加7.5g/L布比卡因注射液4mL加或不加注射用玻璃酸酶1500U，行球后阻滞麻醉联合上方后球周阻滞麻醉。815例局部麻醉中，单纯眶压增高52例、球后出血3例、严重眼心反射2例、局麻药毒性反应2例、术后一过性复视2例、视网膜中央动脉阻塞1例、眼球穿破1例。处理情况分述如下：单纯眶压增高者未作特殊处理，延长压迫眼球时间约10min后眶压正常，手术正常进行。球后出血3例中2例因继发眶压持续增高，予甘露醇250～400mL后仍不能降至正常，延期3d后手术。严重眼心反射1例，心率由65次/min降至40次/min，意识清楚，予阿托品2mg后心率恢复正常；1例心率由70次/min降至35次/min，反应迟钝，紧急予异丙肾上腺素1mg联合阿托品1mg后心率恢复正常，意识转为清醒。局麻药毒性反应2例，发生时间在注射毕1～3min内，临床表现：2例患者出现抽搐、呼吸急促、出冷汗、口唇发绀、面色灰白、血氧饱和度迅速下降。其中1例患者出现呼吸动度减弱、心悸脉快、意识模糊。抢救及处理[2]：(1） 立即停止局部麻醉；(2）面罩吸氧，氧流量2～4L/min，以保证供给患者充足的氧气；(3）迅速撤去头部无菌巾，双手托起下颌，以保持呼吸道通畅；(4）迅速建立静脉通道，静脉注射安定10mg；(5）血管活性药物维持血压；(6）严密观察生命体征，对症处理。2例患者均在10min内病情稳定，延期手术。术后一过性复视2例[3]，未作特殊处理均在术后2wk内恢复。视网膜中央动脉阻塞1例为62岁男性，拟行ECCE联合硅油取出，注射麻药后患者诉眼前变暗，视力由术前指数50cm降至手动，按视网膜中央动脉阻塞紧急处理：按摩眼球、前房穿刺抽出0.1mL房水降眼压、提高氧流量、舌下含服硝酸甘油，5min后视力恢复至眼前指数30cm，最终保存手术后视力0.05。眼球穿破1例，注入麻药约0.3mL后患者突感眼球胀痛，再注入麻药时阻力增大，眼压明显升高，前房变浅，手术台上检查见颞下视网膜小孔，少量视网膜表面出血，因患者本来患有高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离，经玻璃体手术后保存视力0.02（硅油眼）。
2讨论
眼后节手术局部麻醉后不良反应原因大致可分为两类：（1）麻醉技术上的失误；（2）麻醉本身的危害。作为眼科医生，不仅要做好手术，而且不能轻视眼球的局部麻醉，只有慎之又慎、仔细操作、充分认识局部麻醉的各种不良反应，才可能预防和及时得当的处理各种局麻并发症。麻醉技术上的失误重在预防，而麻醉药品的毒性反应重在认识和及时得当的处理。有一些基本的预防和应对策略可供讨论：（1）术前充分的沟通有助于舒缓患者的紧张情绪，减轻麻醉时的心理、生理应激。手术及麻醉均为创伤性治疗，术前常导致患者出现心理和生理应激反应，表现为对手术和麻醉怀有紧张、恐惧、焦虑等负性心理，并对麻醉用药的药物效应造成直接影响。局麻下手术的患者更易出现精神紧张、恐惧、手术时肌肉紧张甚至颤抖的表现。因此，做好术前沟通是防止局麻后不良反应的重要环节之一。术前应向患者简单介绍手术环境，麻醉手术经过，耐心解答患者的提问，消除患者恐惧心理。对精神高度紧张者（尤其是青壮年男性患者），酌情联合其他麻醉方式。（2）术前详细检查，排除全身疾患。全身状况欠佳或高龄患者虽无明显手术及麻醉禁忌证，也应进行必要的心电监护并建立静脉通道等措施有助于预防局部麻醉后不良反应的发生。（3）局麻中适时与患者交流，分散其注意力，解释术中可能出现的感觉，有利于提高麻醉效果及观察异常情况的发生。各项操作及配合过程中，动作要轻巧、迅速，给患者安全感。遇病情变化或紧急抢救时应有条不紊，采取有效抢救措施，以免增加患者的恐惧和焦虑。（4）麻醉进行中，通过心电监护仪随时观察患者生命体征的变化，推注药物时应遵守“两快一慢”的原则，发现异常情况立即停止注射。（5）严格按照操作规范进行局部麻醉，采用小剂量分次注射的方法，可先注入试验剂量以观察反应；麻醉注药前必须抽吸有无血液回流，防止局麻药误注入血管，注射完麻药后不要忘记检查光感，指测眼压、眶压。（6） 正确识别局麻后各种不良反应，早期发现局部麻醉后不良反应，能赢得抢救的最佳时机，降低不良后果的发生率。熟悉所用局麻药的性质、用法及极量。（7）在局麻药中可加用玻璃酸酶[4]，加快药物弥散，对局麻后的眶压急剧升高有一定的预防作用，同时对麻醉时效并无大的影响。(8）一旦出现中毒反应，立即停止局麻药的使用。保持呼吸道通畅，及时清理咽喉部的分泌物，面罩吸氧，氧流量为2～4L/min，必要时可用呼吸器。建立静脉通道，对症处理，做好抢救的准备。有抽搐发生时要注意患者安全，避免发生意外；如出现喉头水肿，可行气管切开手术；若呼吸心跳停止，立即施行心肺复苏术[5]。
【参考文献】
1陈红斌,陆家祺,陈秉学,等.眼科麻醉现状分析与发展思路.国际眼科杂志2005；5(5):890893
2安玉森.麻醉意外与并发症的发生原因及预防.中国误诊学杂志2003；(2):129
3何建中.前房内麻醉与球后麻醉各200例对比分析.江西医药2003;(5):316318
4吴海洋.透明质酸酶在眼科手术中的应用研究进展.国外医学眼科分册2001;5(4):212216
5张晓英,周虹.局部麻醉药品严重毒性反应的抢救体会.中国临床医药研究杂志2003；101：2829
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